Psychotherapie heute: Überwindung der Dogmen

«Psychotherapie heute: Überwindung der Dogmen». Mit diesem Beitrag endet unser Fokus 2007 «Zürich, Stadt der Seelenkunde», der von unserer freien Mitarbeiterin Barbara Handwerker Küchenhoff betreut wurde. Seit der Januarausgabe haben Theoretiker wie auch Praktiker die vielfältigen Entwicklungen vorgestellt, die Sigmund Freuds Psychoanalyse in Zürich von Anfang des vergangenen Jahrhunderts bis heute ausgelöst hat: die Etablierung der «Psychodynamischen Psychiatrie», die Festlegung der Berufsbilder und die Institutionalisierung der Ausbildung sowie die verschiedenen Schulbildungen, zu denen die Analytische Philosophie C.G. Jungs, die Schicksalsanalyse Leopold Szondis und die Daseinsanalyse Ludwig Binswangers und Medard Boss’ gehören. Zürich war der Schauplatz für mit viel Leidenschaft geführte Auseinandersetzungen um das Erbe Freuds, es war der Schauplatz für zahlreiche Abspaltungen und Versöhnungen, Institutsauflösungen und Institutsneugründungen. Hier wurden die Lehren Martin Heideggers wie auch Jacques Lacans für die Psychoanalyse fruchtbar gemacht. Zürich ist der Ort, von dem aus bis heute Forschung, Lehre und psychoanalytische Praxis entscheidend mitbestimmt werden. Dies ganz im Sinne Sigmund Freuds, der einst an seinen Schüler C.G. Jung schrieb: «Ich gedachte, die psychoanalytische Bewegung zu organisieren, ihren Mittelpunkt nach Zürich zu verlegen.»

Lange Zeit standen sich beim Verständnis und der Behandlung psychisch leidender Menschen zwei Schulen unversöhnlich gegenüber. Die Störung galt entweder als psychologisch und wurde daher mit Psychoanalyse und Psychotherapie behandelt. Oder sie galt als organisch, weswegen für die Heilung auf Psychopharmaka gesetzt wurde. Inzwischen werden die monokausalen Theorien durch Ansätze abgelöst, die – auf Grundlage der neurobiologischen Forschung – davon ausgehen, dass biologische und psychosoziale Prozesse sich gegenseitig beeinflussen. Dadurch eröffnen sich vielversprechende Perspektiven für Therapien, die die Grenzziehungen der etablierten Schulen aufheben.

In den 100 Jahren ihres Bestehens hat sich die Theorie der Psychoanalyse gewandelt. Klassische triebdynamische Konzeptionen sind durch ich-psychologische und selbstpsychologische Konzepte ergänzt worden. Je mehr sich in der abendländischen Gesellschaft der Individualismus gegenüber gemeinschaftsorientierten Haltungen durchsetzte – auch unter dem Einfluss der Tiefenpsychologie und Psychotherapie –, desto stärker rückte auch in den psychodynamischen Überlegungen das Selbstbild in den Vordergrund, das jeder Mensch von sich hat. Doch auch wenn das individuelle Selbst in der psychoanalytischen Theorie an Bedeutung gewann, wurden die Beziehungen zwischen diesem Selbst und den wichtigen Bezugspersonen (sogenannten «Objekten») nicht bedeutungslos. Im Gegenteil. In neueren «objektbeziehungstheoretischen Ansätzen» erfuhr die zwischenmenschliche Beziehung neue Beachtung. Auch die zuvor eher abgewerteten Affekte erlebten eine Renaissance. Sie stehen heute im Mittelpunkt einer sich als relational definierenden Psychoanalyse und ermöglichen den Brückenschlag zu andern Disziplinen, insbesondere zur Neurobiologie. Die beeindruckende Wissensvermehrung im Bereich der Neurowissenschaften wird inzwischen auch von Vertretern der Psychoanalyse als eine Chance gesehen, die Auseinandersetzung mit dem eigenen Theoriegebäude voranzutreiben. Dies schlägt sich nicht zuletzt in der Entwicklung der Neuropsychoanalyse nieder. Dieses jüngste Kind der Psychoanalyse setzt sich mit dem erkenntnistheoretischen Spannungsfeld von subjektivem Erleben – aus der Perspektive der ersten Person – und objektivierendem Messen – aus der Perspektive der dritten Person – auseinander.

In anderen Psychotherapieschulen, insbesondere in der kognitiven Verhaltenstherapie und der interpersonellen Psychotherapie, erfolgte ebenfalls eine vielfältige Differenzierung, hier mit dem Ziel, die einzelnen psychiatrischen Krankheitsbilder stärker störungsspezifisch zu behandeln, also für jede Erkrankungsform eine spezifische und auf konkreten Handlungsanweisungen basierte Therapieform anzubieten. Diese Entwicklung führte zum Aufbau störungsspezifischer Ambulanzen und Spezialstationen und wurde nicht zuletzt begleitet von der Gründung verschiedener Fachgesellschaften mit störungsspezifischem Schwerpunkt, wie etwa der «Gesellschaft für generalisierte Angststörung». Angesichts dieser Entwicklung besteht für eine psychiatrische Universitätsklinik die Herausforderung, eine integrierende Funktion im Hinblick auf die Weiterbildung angehender Psychiater und Psychotherapeuten zu übernehmen.

Angesichts der Häufigkeit und Schwere depressiver Erkrankungen stellen Depressionsforschung und -therapie zentrale Aufgaben der modernen Psychiatrie und Psychotherapie dar. Die aktuelle Depressionsforschung hat zur Überwindung früherer, einseitig monokausaler Theorien beigetragen. In den modernen Modellen werden biologische, insbesondere auch neurobiologische Befunde, entwicklungspsychologische und klinische Beobachtungen sowie Erkenntnisse aus der Therapie- und Verlaufsforschung integriert. Die Depression wird als ein psychobiologischer Zustand verstanden, dessen Entstehung und Rückbildung in verschiedenen Stufen abläuft, auf denen es jeweils zu Wechselwirkungen psychosozialer und biologischer ­Prozesse kommt. Zu berücksichtigen ist dabei, dass Menschen auf eine Konfrontation mit schweren Lebensereignissen nicht in gleicher Weise reagieren. Von besonderer Bedeutung ist die Aktivierung der hormonellen Stressachse, was zu einer erhöhten Ausschüttung des Stresshormons Cortisol führt und ein Zeichen dafür ist, dass ein Mensch einer hilflosmachenden, überfordernden Belastung gegenübersteht.

Auf der Grundlage der Forschungsergebnisse lässt sich von einer gemischten psychosozialen und biologischen Verletzlichkeit ausgehen. Wenn ein Mensch sich an psychosoziale und somatische Belastungen und Traumata anpasst, dann kann das unter Umständen «Narben» hinterlassen und biologische Veränderungen auslösen, die der Depression für eine lange Zeit vorausgehen. Diese Narben können die Weiterentwicklung der Persönlichkeit beeinflussen und später zu einer erschwerten Verarbeitung belastender Lebensereignisse beitragen. Es ist wahrscheinlich, dass Belastungen, wie Partner-, Arbeits- oder Rollenverlust, Reaktionsmuster auslösen, die kurzfristig auch bei gesunden Personen ein «Deprimiertsein» auslösen, bei verwundbaren Menschen jedoch eine dysfunktionelle Entwicklung zu nehmen und zu einer Depression zu führen vermögen. In den meisten Fällen – selbst wenn eine Depression durch eine körperliche Erkrankung ausgelöst wird – wird das Selbstkonzept der betroffenen Menschen unmittelbar in Frage gestellt und unter Umständen erschüttert. Das depressive Geschehen ist weder ausschliesslich biologischer noch ausschliesslich psychologischer Art. Biologische und psychosoziale Veränderungen verschränken sich in ungünstiger Weise zu einem zirkulären Krankheitsprozess.

In dieser Sichtweise lassen sich Depressionen als psychosomatische Störungen der Emotionsregulation auffassen. Das Modell der Psychosomatose* zielt auf…

«Sympathisch elitär, aber nie hochnäsig!
Die Kollegen beim MONAT wissen,
dass der liberalen Haltung ein Schuss Ironie gut bekommt.»
Rainer Hank, «FAZ»-Kolumnist,
über den «Schweizer Monat»