Pfade nach Utopia

Moderne Gesellschaften sind auch dadurch gekennzeichnet, dass ihre Teilsysteme die Funktionen, auf die sie spezialisiert sind, immer besser erfüllen. Gerade dieser Mechanismus lässt sie aber auf kaum mehr zu bewältigende Problemlagen zutreiben. Ein schönes Beispiel gibt das Gesundheitswesen.

Immer deutlicher tritt zutage, dass Erfolge des Medizinsystems zu im Wirtschaftssystem nicht mehr verkraftbaren Folgen führen können, weil durch immer teurere Behandlungsmethoden die wechselseitige Inanspruchnahme und Rückbelastung der sich ansonsten indifferent gegenüberstehenden Funktionssysteme wächst. Ausufernde Kosten im einen System (etwa durch neue Heilverfahren) können andere Systeme derart belasten, dass die Verflechtungen zwischen den Systemen (Gesundheit, Wirtschaft, Politik, Recht, usw.) grösser werden. Das bedeutet: Mit der zunehmenden Abhängigkeit der Krankenversorgung vom Geld – und damit vom Wirtschaftssystem – wachsen die Möglichkeiten, über monetäre Steuerung ins Krankheitssystem einzugreifen.

Die Wirtschaft hat jedoch, zumal in jenem marktwirtschaftlich-etatistischen Mischsystem, das das Gesundheitswesen auch in der Schweiz prägt, keine Möglichkeit, im Krankheitssystem der Logik der Ökonomie auf dem Wege direkter Interventionen zum Durchbruch zu verhelfen. Es wird immer Politik dazwischen geschaltet. Ob diese strukturell in der Lage ist, für eine Einschränkung jener Ansprüche zu sorgen, die im System der Krankenbehandlung selbst produziert werden, ist aber fraglich. Was hätte die Politik der Steigerungslogik des Gesundheitssystems entgegenzusetzen, die in der stetigen Erzeugung von Ansprüchen auf Erfüllung von Ansprüchen besteht? Kann sie sich dem Sog immer besserer medizintechnischer Möglichkeiten zur Verhinderung von Schmerzen, Krankheit und Tod überhaupt entziehen?

Einiges spricht dagegen. Dann aber bliebe als Instanz für das Zurückweisen von Ansprüchen doch nur das Wirtschaftssystem übrig. Aufgrund der extremen Verschiedenheit der Eigenlogik von Gesundheit und Wirtschaft fällt es freilich schwer, sich vorzustellen, wie man mit den Mitteln ökonomischer Rationalität eine rationale Anspruchsregulierung im Gesundheitssystem erreichen könnte. Würde man Ärzte (oder ihre Ethikspezialisten) fragen, wer im Falle exorbitanter Heilungskosten die Entscheidung über Leben oder Tod treffen soll, hiesse es, die Wirtschaft müsse eben alles bezahlen.

Wir haben uns lange von der Idee leiten lassen, dass es allen immer besser gehen solle. Diese Idee ist ein semantisches Konstrukt, das auf der Kombination von Gleichheits- und Fortschrittsidee basiert. Aus dieser Sicht erscheint die Erfahrung als Skandal, dass nicht alle sozialen Schichten in gleicher Weise von den Leistungen der spezialisierten Funktionssysteme profitieren.

Nach diesem Prinzip konnte Sozialintegration in der Vergangenheit in einer ständigen Flucht nach vorn bewältigt werden, nämlich durch Wachstum der Leistungsproduktion, vorab in den gesellschaftlichen Teilsystemen Bildung, Wirtschaft und Gesundheit. Heute müssen wir uns allerdings die Frage stellen, ob das Ziel möglichst umfassender Inklusion die Sozialintegration letztlich nicht mehr zu gefährden vermag als der partielle Ausschluss bestimmter Gruppen von teilsystemischen Leistungen.

In Zeiten stetig steigender Wohlfahrt für alle hatten wir uns daran gewöhnt, dass die vorhandene Ungleichheit sozialer Lagen sozialstaatlich abgefedert werden konnte und dass eine – zumindest partielle – Befriedigung der Ansprüche der Schlechtergestellten möglich sei, ohne den Bessergestellten Leistungseinbussen zuzumuten. «Eine funktional differenzierte Gesellschaft ist zwar in der Lage, extreme Ungleichheiten in der Verteilung öffentlicher und privater Güter zu erzeugen und zu tolerieren, aber von der Semantik dieser Gesellschaft her steht dieser Effekt unter der Beschränkung, dass er nur als temporär gesehen wird und sich rasch ändern kann.» (Niklas Luhmann)

Abgesehen von sehr eng definierten Ausschlusskriterien sollte jede und jeder auf dem Wege der Identifikation mit Publikumsrollen, die einem immer grösseren Teil der Gesellschaftsmitglieder offenstehen, Ansprüche stellen dürfen. Diese Ansprüche sollten von den Teilsystemen und ihren Leistungsrollenträgern (Ärzten, Richtern, Lehrern usw.) auf einem stetig steigenden Minimalniveau befriedigt werden. Alle sollten die besten Bildungschancen, medizinischen Versorgungsleistungen und sozialstaatlichen Absicherungen ihrer Konsumchancen erhalten – auch bei Arbeitslosigkeit und im Ruhestand.

Diese Semantik bewirkt, dass Teilsysteme – wie die Gesundheit – einer Logik immer weiter getriebener Inklusion folgen – bis Inklusionskrisen auftreten, aus denen man nur durch Inkaufnahme noch grösserer Ungleichheiten wieder herauskommt. Wenn immer mehr Menschen immer mehr verlangen und immer weniger da ist, dann ist das Ende des bisherigen Verteilungsarrangements – Sozialintegration ohne Besitzstandsverluste der Bessergestellten – in…

«Der beste Journalismus ist der,
den man liest, obwohl einen das Thema bis dahin gar nicht interessiert hat.
Beim MONAT passiert mir das ständig.»
Niko Stoifberg, Schriftsteller und Redaktor bei «getAbstract», über den «Schweizer Monat»