Gesundheitspolitik: Den Trend umkehren!

Wer in der Schweiz des Jahres 2017 über Gesundheit schreibt, schreibt meist über ein immer grösser werdendes Kostenproblem im System, das es – so hört man – politisch in den Griff zu kriegen gelte. Es ist offensichtlich, dass sich der Prämien- und Steuerzahler jährlich mit stark steigenden Ausgaben für den kollektivierten Teil unserer Gesundheitsversorgung konfrontiert sieht. Und diejenigen Gesundheitsaufgaben, die wir über das System der obligatorischen Krankenversicherung organisiert haben, werden sogar schwindelerregend schnell teurer – die Schweiz belegt in diesen Bereichen eine zweifelhafte Spitzenposition.

Bevor an dieser Stelle aber der künftige Handlungsspielraum der Politik diskutiert wird, sollten wir festhalten: Gesundheit ist nicht nur eine Kosten-, sondern auch eine Nutzenfrage. Denn wer gesund ist und bleibt oder in Krankheits- oder Unfallsituationen rasch wieder gesund wird, kann seinen Aufgaben in der Familie, in der Gesellschaft und am Arbeitsplatz besser nachkommen. Gesundheit ist nicht zuletzt also auch ein oft unterschätzter Wirtschaftsmotor. Die menschliche Leistungsfähigkeit als indirekte Wirkung von Gesundheitspflege wird bei einer reinen Kostenbetrachtung zu Unrecht oft übersehen. Wirtschaftlich direkter sichtbar und messbar ist hingegen der Nutzen, den die Gesundheitsbranche in der Volkswirtschaft erzielt: Arbeitsplätze und Einkommen werden sowohl mit Exporten als auch mit direkten Gesundheitsdienstleistungen in der Schweiz gesichert. Viele der Berufe in der Pharma- und Medtechindustrie sind ebenso hochqualifiziert wie in den Spitälern und Arztpraxen.

Zudem scheint der Markt da, wo der einzelne seine Gesundheit eigenverantwortlich pflegt, sei es über Investitionen in seine Beweglichkeit (Sport, Wellness etc.) oder gesunde Ernährung, sei es über selbstbezahlte Dienstleistungen des Gesundheitswesens (Zahnbehandlungen etc.), zur allgemeinen Zufriedenheit zu funktionieren. Warum also nicht in der Schweiz des Jahres 2017 einmal über Gesundheit schreiben und dezidiert dafür eintreten, dass die Politik ihren immer engeren Griff endlich lockert?

Staatliche Planung

Der Zeitpunkt wäre eigentlich günstig, denn die Rollen des Staats, der verschiedenen Staatsebenen, auch seiner anerkannten Berufsbilder sowie der gesamten Angebotsorganisation werden gerade neu definiert. Getrieben wird die Agenda aber von Misstrauen gegenüber privater Initiative und selbständigen Unternehmen: Jeder investierte Gesundheitsfranken muss auf seinem Weg offenbar lückenlos begleitet, gelenkt und überwacht werden. Viel zu viel Zeit wird für die Anpassung teurer bürokratisch-administrativer Abläufe verwendet, oft zu wenig für die Patienten. Beispielhaft für diesen Trend zum Interventionismus stehen die 38 Massnahmenvorschläge der vom Departement des Innern beauftragten Arbeitsgruppe unter Leitung der ehemaligen Regierungs- und Ständerätin Verena Diener: Globalbudgets als jährlicher politischer Basar, diverse Kostenbrems- und Kontroll-Volksinitiativen sowie eine Ausweitung der Befugnisse der Behörden. Alle diese Vorschläge suggerieren derweil, dass genau das Drehen an dieser einen Stellschraube ein wesentliches Problem löse. In diesem Umfeld manövrieren heute die Schweizer Spitäler: Jährlich, teilweise monatlich ändern die Rahmenbedingungen, wenn möglich von Kanton zu Kanton unterschiedlich (Verschiebung stationär zu ambulant). Es herrscht beträchtliche Rechts-, Tarif- und damit Investitionsunsicherheit.

Die staatliche Planung und Lenkung des Angebots in Gesundheitsfragen hat also dasselbe prinzipielle Problem wie andere planwirtschaftliche Anstrengungen: Sie führt zu Fehlanreizen, irregeführten Leistungsangeboten, fehlendem Willen zur Transparenz, mangelhafter Governance, erheblichen Ineffizienzen usw. Den Problemen, die durch ein Zuviel an Planung gestern entstanden sind, soll mit noch mehr Planung heute und morgen beigekommen werden – über Alternativen wird kaum nachgedacht, geschweige denn gesprochen. Kritische Beobachter kommen nicht umhin, festzustellen, dass der politische Kompass bei manchen Akteuren im Geflecht der Partikularinteressen, des Machtausbaus und des Versuchs der politischen Profilierung verlorengegangen ist. Ein Beispiel? Die Kantone entscheiden über die Aufnahme von Spitälern auf ihre jeweiligen kantonalen Spitallisten, vielerorts bauen sie selbst die Spitalinfrastruktur, betreiben die Spitäler als Eigentümer und entscheiden gleich auch noch abschliessend über die Tarife für deren Spitalleistungen. Nun sind sie überrascht, dass die geleisteten Behandlungen im stationären Bereich zunehmen. Wie gehen die Kantone das zu Recht ausgemachte Problem an? Nicht etwa durch die Auflösung des eigenen Rollenkonflikts mit mehr Raum für private Initiative. Vielmehr soll nun auch der ambulante Bereich, sprich die ärztliche Versorgung in der Fläche, durchgeplant werden… Mancherorts wird auch die Existenz von Spitalstandorten diskutiert. Wenn öffentliches Geld involviert ist, geniessen diese Häuser eine Art von politischem Heimatschutz, der einer Staatsgarantie nahekommt und mit bestmöglicher Gesundheitsversorgung oft nicht viel gemein hat.

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflege herrscht eine sehr unelastische Nachfrage: Wer krank ist oder einen Unfall erlitten hat, möchte die bestmögliche Behandlung und ist grundsätzlich bereit, sehr viel dafür zu bezahlen. Anderseits ist der Markt, gerade im Bereich des Obligatoriums, zahlreichen Einschränkungen unterworfen. Die Patienten unterliegen oft der asymmetrischen Information, sei es aufgrund ihrer aktuellen persönlichen Situation (ältere Menschen, Einschränkungen durch Krankheit/Unfall), sei es aufgrund mangelnder Transparenz auf Seiten der Leistungserbringer. Es dürfte kein Zufall sein, dass es im Gesundheitssektor noch kaum allgemein anerkannte und überzeugende Vergleichsmöglichkeiten für die Patienten gibt, wie sie in anderen Lebensbereichen (Hotellerie, Gastro, Anwaltskanzleien etc.) gang und gäbe sind.

Was sagt eigentlich die Verfassung dazu?

Wenn der Kompass verlorengeht, hilft eine Orientierung an den Grundsätzen. Was sagt die Bundesverfassung über die Ziele der Gesundheitspolitik?

Art. 41 Abs. 1 der Bundesverfassung führt aus: «Bund und Kantone setzen sich in Ergänzung zu persönlicher Verantwortung und privater Initiative dafür ein, dass: … jede Person die für ihre Gesundheit notwendige Pflege erhält.»¹ Zu diesem freiheitlichen Ansatz passt, dass der Bund die Kranken- und Unfallversicherung allgemein oder für einzelne Bevölkerungsgruppen obligatorisch erklären kann (Art. 117 Abs. 2).

Die Verfassungsväter und -mütter setzten also eine klare Priorität im liberalen Sinne: Der Staat soll eingreifen, falls der Markt von privaten Leistungsanbietern und Nachfragern nicht sicherstellen kann, dass jede Person die für ihre Gesundheit notwendige Pflege erhält. Die politische Realität heute sieht anders aus: Es wurde noch gar nie versucht, diesen Markt vollständig für private Leistungsanbieter zu öffnen. Alle Zeichen deuten darauf hin, dass es in der Politik des Bundes und der Kantone auch künftig nicht versucht wird – das Gegenteil scheint aktuell der Fall.

Dabei wäre es die noble Aufgabe der Politik, sich auf die Verfassung zu besinnen, den aktuellen Trend zu brechen und anschliessend umzukehren. Das heisst konkret: zuerst schlechte neue Regulierungen verhindern, gleichzeitig das Bewusstsein schaffen für den Nutzen echten Wettbewerbs und privater Initiative für die Kunden, dann gegebenenfalls Richtiges fördern. Richtig? Das wäre zum Beispiel der Rückzug der Kantone aus der Eigentümerrolle bei öffentlichen Spitälern. Richtig wäre auch mehr Spielraum für Leistungen, die über private Zusatzversicherungen finanziert werden und damit im Wettbewerb stehen. Richtig wäre mehr Transparenz bezüglich der Qualitätsdaten von Ärzten und Spitälern, damit sich der Patient mit Unterstützung des zuweisenden Arztes ein gültiges Bild für seine Wahl machen kann. Richtig wäre das öffentliche Ausschreiben der sogenannten «gemeinwirtschaftlichen Leistungen», die heute zu oft als Quersubventionierung öffentlicher Spitäler mit Steuergeldern den Wettbewerb verzerren.

Eine Revolution ist nicht nötig

Zusammenfassend lässt sich sagen: eine Revolution in der Gesundheitspolitik ist mit Blick auf die liberale Grundordnung weder nötig noch sinnvoll. Aber es ist dringliche Aufgabe der Politik, wenigstens den Trend zu kehren, die Anreize so zu setzen, dass die Akteure selber das System in die richtige, freiheitliche Richtung lenken. Das Rezept für mehr Gesundheit und weniger Prämien und Steuern liegt also genau nicht im Perfektionieren und Vervollständigen der staatlichen Intervention. Es liegt in der simplen Erkenntnis, dass der Staat laut Verfassung nur subsidiär zur persönlichen Gesundheitsverantwortung der Individuen und zusätzlich zur privaten Initiative der Marktakteure aktiv werden darf. Aus gutem Grund: wer den Wettbewerb um die beste Qualität in der Gesundheitsversorgung abstellt, läutet damit keine goldenen Zeiten für Patienten und Beitragszahler ein, sondern bloss den nächsten Wettlauf um mehr Privilegien und Subventionen.¹ Hervorhebung durch den Autor.

Beat Walti
ist Rechtsanwalt und Nationalrat (FDP/ZH) sowie Präsident des Verbands Privatkliniken Schweiz (PKS).