Fürsprecher und Einsprecher: Infrastrukturprojekte

In den nächsten 15 Jahren investieren die Schweizer Spitäler 15 Milliarden Franken in die Erneuerung der Spitalinfrastruktur, ein regelrechter Bauboom. In allen Regionen sind Projekte in der Umsetzung oder kurz davor. Nicht selten kostet das die einzelnen Kantone jeweils mehr als 1 Milliarde Franken. Für die rege Bautätigkeit gibt es technische, gesellschaftliche und politische Gründe. Schauen wir einmal näher hin.

Im Hinblick auf Architektur und Technik herrscht im Schweizer Spitalwesen ein ernsthafter Investitionsstau, den es zu beheben gilt: Viele der heutigen Spitalbauten stammen aus den 1960er und ʼ70er Jahren des letzten Jahrhunderts. Die Gebäude sind oft in einem schlechten Zustand, insbesondere was die Sanitär-, Heizungs- und Lüftungsinfrastruktur betrifft. Auch die Gebäudehüllen wurden seither nur in wenigen Fällen erneuert. Es gibt weiterhin zahlreiche Spitäler, in denen Etagendusche und Gemeinschaftstoilette zum Standard gehören. Die Patientenwege sind aufgrund des jahrzehntelangen generischen Wachstums lang und kompliziert. Die Nachfragesituation sieht längst anders aus: Viele Patienten verlangen nach mehr Komfort, nach mehr Privatsphäre und nach – im Hinblick auf ihr Wohlbefinden – optimierten Prozessen. Kurz und gut: die heutigen Spitalbauten können diese Bedürfnisse nicht immer abdecken.

Die heutige Infrastruktur wird aber auch den Anforderungen der modernen Medizin zu oft nicht gerecht. Die interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit etwa spielt heute eine bedeutend wichtigere Rolle als noch vor wenigen Jahren. Während früher die einzelnen ärztlichen und therapeutischen Disziplinen strikt getrennt waren, ist in gewissen Disziplinen eine räumliche Verschmelzung mittlerweile zwingend. Zudem verändern sich die Geräte für Medizinal- und Analysetechniken ständig. Dies führt zum Beispiel dazu, dass im OP-Bereich mit einer Geschosshöhe von 4,50 Metern geplant wird. Vor 20 Jahren reichte eine Geschosshöhe von 3,60 Metern noch aus.

Die Politik will derweil mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen: Die Einführung von Swiss-DRG und die neue Spitalfinanzierung stellen das grösste Reformpaket der Grundversicherung dar. Wenn die Spitäler sich diesem Wettbewerb stellen, was sie tun, so führt das zwingend zu beachtlichen Investitionen auf personeller und infrastruktureller Ebene. Der Spitalbetrieb kann also nur mit einem grösseren Anteil Halbprivat- und Privatpatienten aufrechterhalten werden, was erklärt, warum die neu gebauten Zimmer für diese Patientengruppe oft die Standards von 5-Stern-Hotels erreichen. Allerdings: die Kostenseite eines Spitals wird durch die Personalkosten dominiert, und diese machen bis zu 70 Prozent der Gesamtkosten aus. Entsprechend wichtig sind kostengünstige Prozesse. Ein Spital kann aus finanzieller Sicht langfristig nur dann überleben, wenn es gelingt, einen Grossteil der Prozesse zu industrialisieren, aber die meisten heutigen Spitalbauten lassen eine solche Industrialisierung nur bedingt zu.

Die Investitionen in Spitalbauten, die über Abschreibungen jedes Jahr die Erfolgsrechnung belasten¹, werden die Spitäler vor grosse Herausforderungen stellen. Dazu kommen die wechselnden politischen Rahmenbedingungen, die sich negativ auf die finanzielle Lage der Spitäler auswirken. Besonders unschön ist, dass diese negativen Auswirkungen beim Entscheid, ob und in welcher Form ein Spital erneuert werden soll, nicht einmal abgeschätzt werden können. Der Spitalbetreiber befindet sich diesbezüglich in einem Zustand der Ungewissheit, was regelmässig zu Fehlentscheidungen führt. Am einfachsten kann dieser Finanzierungslücke mit Mengenausweitungen entgegengewirkt werden. Dies kann betriebswirtschaftlich sinnvoll sein, aus volkswirtschaftlicher Sicht geht die Strategie aber nicht auf. Deshalb bleibt mittel- bis langfristig nur der steinige Weg der Effizienzsteigerung. Kleine Anpassungen der Ablauforganisation führen nicht zum Ziel, es braucht wegweisende Umgestaltungen. Die damit verbundene Industrialisierung der Prozesse muss zu einer Effizienzsteigerung von mindestens 20 Prozent führen.

Man kann zusammenfassend sagen: Was Patienten wollen und Leistungserbringer liefern sollen, wird durch die aktuelle Infrastruktur oft behindert oder verunmöglicht. Das medizinische Angebot wurde lange (und wird auch immer noch) in die bestehende Infrastruktur einzupassen versucht – mit entsprechend komplexen und suboptimalen Prozessen für Patienten und Mitarbeitende. Dieser Knoten muss gelöst werden, und das gelingt am ehesten mit Neuplanungen.

Die grossen Herausforderungen

Eine solche Spitalplanung ist komplex. Sie dauert mehrere Jahre. Entsprechend wichtig ist, dass sich die verantwortlichen Gremien mit der Zukunft auseinandersetzen. Wie entwickelt sich das Gesundheitswesen in den nächsten 20 Jahren? Welche Megatrends zeichnen sich ab? Und wie positioniert man sich am besten, um mit der Entwicklung Schritt halten zu können? Verschiedene Trends, mit denen sich eine Spitalführung beschäftigen sollte, können im In- und Ausland bereits beobachtet werden:

1) Die ambulante Leistungserbringung wird massiv an Bedeutung gewinnen. Was wir heute in Nordamerika oder Skandinavien beobachten, wird sich ebenso in der Schweiz durchsetzen.

2) Drittfirmen übernehmen künftig einen beachtlichen Anteil der heute von den Spitälern erbrachten Dienstleistungen. Dazu gehören die Wäscherei, die Hotellerie, die Logistik inkl. Materialbewirtschaftung, das Labor, die Apotheke oder Teilbereiche der Akutpflege. Das Spital wird zukünftig ähnlich funktionieren wie ein Flughafen; einzig die patientennahen Kernprozesse wie OP, IPS oder Notfall verbleiben bei den Spitälern.

3) Die Robotertechnologie wird sich in der Chirurgie durchsetzen. Roboter werden sich nicht nur bei komplexen, sondern ebenso bei Standardeingriffen etablieren. Auch in der Akutpflege übernehmen künftig Roboter Aufgaben, die heute das Pflegepersonal erledigt.

4) Branchenfremde Firmen treten in den Gesundheitsbereich ein. Sie werden das Gesundheitswesen in einer ähnlichen Weise verändern, wie das heute in der Automobilindustrie zu beobachten ist. Die Digitalisierung und die Regulierung wirken dabei beschleunigend.

Hat man die Dimensionen dieser Trends – also auch die mannigfachen Wechselwirkungen untereinander – einmal verstanden, wird klar: Ihnen kann man nur im Verbund erfolgreich entgegentreten. Die Spitäler, egal ob öffentlich oder privat, werden sich deshalb vermehrt zu überregionalen oder nationalen Netzwerken zusammenschliessen.

Die geschickte Planung im Umgang damit

Zentral für den Erfolg eines Spitalbauprojektes ist also ein systematisches, konzeptionelles Vorgehen. Am Anfang steht eine weitgehende Analyse der Ausgangslage. Diese beinhaltet nebst der Analyse und Bewertung der Infrastruktur und der Ermittlung des mittel- und langfristigen Investitionsbedarfs insbesondere eine Auseinandersetzung mit dem öffentlichen Recht: Wie sieht der gesetzliche Auftrag aus? Gibt es einen Leistungsauftrag? Wie entwickelt sich das Gesundheitswesen aus regulatorischer Sicht?²

Die Erkenntnisse aus der Analyse der Ausgangslage sind anschliessend durch die strategische und operative Unternehmensführung zu verarbeiten. Wie sieht die langfristige Unternehmensentwicklung aus? Welche Auswirkungen hat dies auf die strategische Bauplanung? Das Betriebskonzept, das Raumkonzept und die Beschreibung von Kernprozessen sind das Resultat dieser intensiven und aufwendigen Planungsphase. Diese Konzepte bilden in einer späteren Phase die Grundlage, nämlich wenn es darum geht, durch Synergien oder Redimensionierung des Bauprojektes Einsparungen zu realisieren. ³

Ein weiterer wichtiger Baustein ist die Projektorganisation. Am Kantonsspital Uri wurde etwa entschieden, dass ein kleines Kernteam, bestehend aus dem Chefarzt Chirurgie, der Leitung Pflege, dem Leiter Technischer Dienst, einem externen Spitalplaner und dem Spitaldirektor, die Rahmenbedingungen vorgibt. Zu diesen Rahmenbedingungen, die per se nicht verhandelbar sind, gehören zum Beispiel:

1) Der Patient zuerst! Der Patient steht im Mittelpunkt unserer Arbeit. Ob bei der Infrastruktur, den Prozessen, der Kommunikation oder bei einzelnen Arbeitsschritten, wir richten uns konsequent an den Bedürfnissen unserer Patienten aus.

2) Bestände: Wir vermeiden durch eine weitsichtige Planung Bestände an Personen, Material und Infrastruktur.

Solche Grundsätze scheinen auf den ersten Blick banal. Doch die konsequente Umsetzung ist Schwerarbeit, denn ein Grundsatz wie «Der Patient zuerst» verändert die Unternehmung fundamental: Die Prozesse sehen völlig anders aus, wenn der Patient im Zentrum der Überlegungen steht; mitunter entsteht so eine völlig veränderte Aufbauorganisation. Konkret heisst das: alte Berufsbilder verändern sich oder verschwinden ganz, neue Berufsbilder entstehen. Noch anschaulicher ist der Grundsatz, dass unnötige Bestände an Personen, Material und Infrastruktur unerwünscht sind. So hat die Kerngruppe diesen Grundsatz präzisiert, zum Beispiel durch folgende Vorgaben:

− Das Zentrallager wird abgeschafft. Stattdessen wird auf Just-in-Time-Lieferung umgestellt.

− Die Inhouse-Logistik wird in Zukunft durch ein Spezialistenteam («Runners») wahrgenommen. Möglichst alle Aufgaben, die mit Transport oder Bewegung zu tun haben, werden somit zentralisiert.

− Die Medizinalgeräte werden gepoolt. Radio Frequency Identification (RFID) unterstützt diese Aufgabe.

Chance Management

An der Schnittstelle beider Grundsätze arbeitet das Personal, und mit dem Management und der Motivation dieses Personals steht und fällt mitunter ein ganzes Spitalprojekt. Flexible Arbeitsumgebungen in Spitälern umzusetzen ist also herausfordernd, aber notwendig. So wird sich die Ablauf- und Aufbauorganisation in den nächsten Jahren vielfach nachhaltig ändern, was zu Verunsicherung und Ängsten bei den Mitarbeitern führen kann. Die Digitalisierung trägt ihr Scherflein dazu bei, der Kosten- und Wettbewerbsdruck steigt.

In der Folge sieht die Infrastruktur der Zukunft anders aus: Der traditionelle Stützpunkt verschwindet, es entstehen Kommunikations- und Informationspunkte. Das bedeutet aber, dass die rückwärtigen Arbeitsabläufe und somit die rückwärtige Infrastruktur anzupassen sind. Das traditionelle Büro gibt es nur noch im Einzelfall, genauso wie das klassische Untersuchungszimmer. Arbeitsplätze werden unpersönlicher. Solche Anpassungen sind in betriebswirtschaftlichen und pflegerischen Berufen einfacher zu bewerkstelligen als bei der Ärzteschaft. Um den Bedürfnissen des Personals trotzdem Rechnung tragen zu können, ist die Frage der Ausgestaltung der Arbeitsplätze in einen Gesamtrahmen zu stellen. Dieser Gesamtrahmen wird am Kantonsspital Uri unter anderem durch das betriebliche Gesundheitsmanagement (BGM) aufgenommen: Materialisierung, Akustik, Beleuchtung, Rückzugsmöglichkeiten, Informationspunkte, Möblierung etc. gewinnen in der Folge an Bedeutung.

Im Rahmen des Chance Managements haben sich die Nutzergespräche hervorragend bewährt. Dabei konnten die einzelnen Organisationseinheiten ihre Überlegungen zum Bauprojekt oder zu einer interprofessionellen Prozessoptimierung eingehend darlegen. Ist die Raumanordnung korrekt? Sind die Räume ausreichend gross? Wo braucht es welche Art von Türen? Entscheidend für den Erfolg der Nutzergespräche war, dass die Teams klare Vorgaben erhielten. Konkret konnte also beispielsweise ein vorgegebener Flächenperimeter nicht verlassen werden, oder Steigzonen waren einzuhalten. Dieses Vorgehen mündete in hervorragende Sollprozesse.⁴

Planung und Realität

Für eine erfolgreiche Bauplanung braucht es letztendlich auch ein wenig Glück. So ist nicht sicher, ob der Projektwettbewerb ein Siegerteam hervorbringt, das zur bestehenden Unternehmenskultur passt. Weiter braucht es im politischen Prozess und unternehmensintern Schlüsselpersonen, die an das Projekt glauben und dieses entsprechend promoten. Feststellen lässt sich dabei, dass die Politik letztendlich einzig die Investitionssumme interessiert. Die Betriebskosten, die Frage der zukünftigen infrastrukturellen Flexibilität, die Attraktivität als Arbeitgeber oder die Frage, inwieweit die Architektur zum Heilungsprozess einen positiven Beitrag leistet, interessierten kaum. Der politische Prozess gestaltet sich deshalb meist langwierig und zuweilen auch schwierig. Ebenfalls feststellen lässt sich, dass die interne Innovationskraft in einem kleinen Spital ungenügend ist. Die Frage von Innovation ist weitestgehend Aufgabe des oben beschriebenen Kernteams. Entsprechend wichtig ist der Austausch mit anderen Spitälern im In- und Ausland. «Lerne von den Besten» ist deshalb ein weiterer wichtiger Baustein des zukünftigen Erfolgs.

Die Anforderungen von Behörden und Berufsverbänden an ein Spitalbauprojekt sind derweil kostentreibend und zuweilen auch nervenaufreibend. So haben wir in Altdorf aktuell 55 offene Auflagen der Behörden, und das, obwohl wir bereits CHF 5 Mio. in die Planung investiert haben (nur externe Kosten). In der Einzelbetrachtung stossen Auflagen wie «Abklärung allfälliger Bestände invasiver Neophyten durch eine Fachperson im Bauperimeter» noch auf Verständnis. In der Gesamtsumme aller Auflagen weicht die Begeisterung aber schnell einer gewissen Ernüchterung. Die Auflagen der Berufsverbände sind nicht weniger umfassend. So wird vorgeschrieben, dass ein Bettenplatz über mindestens 12 Steckdosen verfügen und dass der Radio- und Fernsehanschluss am Bettenplatz mit Kopfhörer versehen sein muss. Ein Patient sollte gemäss den Vorschriften jederzeit die Uhr und andere dekorative Elemente sehen.

Bestimmt ist es nicht immer einfach, in diesem Sinne wegweisende Entscheidungen zu fällen. Manchmal reichen die gesammelten Daten und Fakten nicht aus, um die mit einem Entscheid verbundene Unsicherheit abschliessend zu beseitigen. Auch können die an anderen Spitälern gemachten Erfahrungen nicht immer übernommen werden, da die Ausgangslage anders ist. Mit grosser Ungewissheit verbunden sind die Rahmenbedingungen, die von politischer Seite erlassen werden. Im Lichte dieser Unklarheiten scheint ein vorsichtiges Vorgehen der beste Rat zu sein. Am Kantonsspital Uri haben wir jedoch gemäss dem Motto «Dem Mutigen gehört die Welt» Entscheidungen gefällt, die nicht immer und nicht überall auf Verständnis stossen. Diesen Weg hätten wir nicht eingeschlagen, wenn wir vom Ziel nicht überzeugt wären – was uns heute bereits eine gewisse Bewunderung auch von jenen entgegenbringt, die bis vor kurzem wenig bis nichts von unserer Strategie gehalten haben.

1 Die technische Abschreibungsdauer beträgt 33 Jahre.
² Im Kanton Uri führten diese Fragestellungen zu einer Totalrevision des Gesetzes über das Kantonsspital Uri. Gleichzeitig hat der Regierungsrat für das Kantonsspital eine Eignerstrategie erarbeitet und verabschiedet. So wurde zum Beispiel geklärt, dass die Liegenschaften langfristig im Besitz des Kantons bleiben und dass das Kantonsspital im Gegenzug eine marktübliche Nutzungsgebühr zu entrichten hat.
³ Am Kantonsspital Uri wurde aufgrund einer ersten Kostenschätzung zum Beispiel beschlossen, dass die rückwärtigen Bereiche der Leistungserbringer zusammengefasst werden. Konkret wurden die traditionellen Einzelbüros zu Bürolandschaften gepoolt. Weiter wurden Sekretariate, Stützpunkte oder Wartezonen wo immer möglich zusammengefasst. Dadurch konnten rund 15 Prozent Fläche eingespart werden. Diese Intensivierung der Flächennutzung kann rückblickend als zentraler Erfolgsfaktor des Bauprojektes angesehen werden. Dadurch konnten die Kosten so weit gesenkt werden, dass das Projekt aus finanzieller Sicht tragbar und aus politischer Sicht mehrheitsfähig wurde.
⁴ Am Kantonsspital Uri führten diese Nutzergespräche, welche über mehrere Runden während insgesamt 6 Monate geführt wurden, zu vielen hundert Optimierungen. Und darüber hinaus konnte den Mitarbeitenden eine gehörige Portion Wertschätzung entgegengebracht werden, was sich positiv auf die Motivation und somit auf die Leistungserbringung auswirkt.

Fortunat von Planta
ist Ökonom und Direktor des Kantonsspitals Uri in Altdorf.