Für ein politikfreies Gesundheitswesen

Die Ansprüche an das Gesundheitswesen steigen. Die Preise der Behandlungen ebenfalls. Und zuletzt auch die Krankenkassenprämien. Das müsste nicht sein. Ein Vorschlag aus deutscher Sicht

Deutsche blicken oft wehmütig auf die Schweiz. Denn in dieser scheinen Selbstverantwortung, Eigentum und Freiheit vor Staatsadministration noch mehr zu gelten als in der Heimat. Um so erstaunlicher ist es, dass ein politikfreies Krankenversicherungssystem wohl ausgerechnet in Deutschland einfacher zu realisieren wäre als in der Schweiz – wenn der demokratische Wille dazu bestünde. Warum ist das so?

Zentrale Aufgabe eines jeden Versicherungssystems ist es bekanntlich, persönliche Eigenverantwortung und gemeinschaftliche Risikobewältigung in ein stabiles, wechselbezügliches Gleichgewicht zu bringen. Dies zu erreichen, ist im Gesundheitssektor – namentlich einem öffentlich-rechtlichen – ganz besonders schwierig. Denn gerade dort besteht die immerwährende politische Versuchung, aus wahltaktischen Gründen populistisch in das System einzugreifen. Wer nämlich hier Leistung ohne klar korrelierende Zahlungspflicht verspricht, weiss rasch Mehrheiten hinter sich.

Das ewige menschliche Dilemma, den einerseits prinzi-piell grenzenlosen Überlebenswillen mit anderseits prinzipiell begrenzten Mitteln gegen Krankheit und Verfall durchsetzen zu müssen, provoziert ganz traditionell politische Erlösungsversprechen. So haben bekanntlich jüngst nicht einmal die relativ interventionsskeptischen Schweizer der Versuchung widerstehen können, per Gesetz das Leistungsversprechen ihrer Krankenversicherer auf Naturheilmethoden auszudehnen. Mit jedweden Ansprüchen aber steigen die Preise, mit den Preisen die Unzufriedenheit, mit ihr das Unwohlsein und mit ihm nicht nur der Bedarf nach einem Arzt.

Genauso materialisiert sich typischerweise jenes menschliche Dilemma auch für den Demokraten. Durch Mehrheitsentscheidungen schafft er sich Legalität. Gelingt es, diese um ein ethisches Argument zu ergänzen, brechen alle diskursiven Dämme gegen die Mehrheitsgewalt. Das Legale wird legitim. Dies ist der übliche Gang aller Gesundheitspolitik. Sie wägt Leben und Gesundheit hüben mit Eigentum und Vermögen drüben ab; das Ergebnis steht immer fest. Alle staatlichen Gesundheitssysteme, die unter dem Vorbehalt politischer Intervention stehen, fussen auf exakt diesem abschüssigen Grund. Zuletzt überrollt der unbeschränkte Anspruch die materielle Reserve, das System bricht zusammen.

Wie liesse sich dem Dilemma entkommen? Ein psychotherapeutisches Vorgehen bestünde im Fruchtbarmachen der Selbstrückbezüglichkeit. Würde man Leistungskataloge nicht länger extern politisch bestimmen lassen, sondern das Definitionsrecht konkret jeder Versichertengemeinschaft selbst zuweisen, ergäben sich unabsehbare Gestaltungsmöglichkeiten, um dieser Spirale zu entkommen. Jede Leistung und ihre Begrenzung beruhte dann auf einer von den Verbrauchern – in freigewählter Gemeinschaft mit anderen – intern selbst getroffenen Entscheidung. Zugleich würde sichergestellt, dass alle Regelgeber auch persönlich betroffen sind. Gesundheitsinteressen und Eigentümerinteressen würden in einer Person zusammengeführt, getreu der Weisheit, dass nur derjenige über den Kurs eines Schiffes mitbestimmen soll, der eigene Ladung an Bord hat. Der politische Griff in fremde Taschen würde weithin eliminiert. Transferzahlungen fänden nur dort statt, wo der Versicherungsfall vorliegt.

Die Gesetzespflicht, sich gegen diese Kostenrisiken bei einer selbst ausgewählten Gesellschaft zu versichern – die ihrerseits für dieses Geschäft zugelassen ist und der Aufsicht unterliegt –, würde nur noch einen äusseren Rahmen bilden. Denkbar wäre sogar, allen geschäftsfähigen Bürgern ab einem bestimmten Mündigkeitsalter Zug um Zug gegen die Erklärung eines unwiderruflichen lebenslangen Verzichts auf jedwede staatliche Gesundheitshilfe – beispielsweise zu Protokoll eines entsprechend zur Aufklärung über die Folgen verpflichteten Notars – Versicherungsfreiheit zuzugestehen. Bei späterhin völliger Hilflosigkeit würde sich Hilfe dann auf reine Palliativmedizin reduzieren. Dies erscheint ethisch vertretbar; Hilfsoptionen gab es und – volenti non fit iniuria (dem Willigen geschieht kein Unrecht).

Der Gesetzgeber erhielte jedenfalls keinen Zugriff mehr auf die binnendemokratische Struktur der Versicherung. Aus dem heutigen Mitspieler «Staat» würde ein unparteiischer Schiedsrichter. Er würde nur noch alle Gesellschaften verpflichten, per allgemeinem Kontrahierungszwang jeden ohne Ansehen von Person, Alter und Gesundheitszustand zu einem intern einheitlichen Beitrag zu versichern.

In dieser Umwandlung läge zwar ein massiver Eingriff in die Strukturen bestehender privater Krankenversicherungsgesellschaften. Indes ist genau dies die Chance für eine Vorreiterstellung Deutschlands bei der Schaffung des politikfreien Gesundheitswesens der Zukunft. Denn deutsche Krankenkassen sind eben keine privaten Wirtschaftsunternehmen, sondern öffentliche Körperschaften. Sie sind niemandes…

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Francis Cheneval, Professor für politische Philosophie,
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