Die gesunde Wahl

Sich entscheiden kostet Kraft. Doch gerade in wichtigen Belangen möchten die meisten nicht auf die eigenen Wahl- und Entscheidungsmöglichkeiten verzichten. Was bedeutet dies für die Wahlfreiheit im Gesundheitswesen?

Volksweisheiten sind geronnene Erfahrung. «Wer die Wahl hat, hat die Qual» ist eine solche Volksweisheit. Widerspricht sie der liberalen Überzeugung, dass nicht nur die Wirtschaft im engeren Sinne, sondern auch Politik und Gesellschaft wettbewerblich organisiert werden sollten, es also eine Vielzahl von Anbietern geben sollte? Die Antwort lautet: nein. Und zwar nicht nur, weil der Wettbewerb zu Effizienz und höherer Produktivität führt und uns reicher macht. Und auch nicht nur, weil er ein grossartiges Entdeckungsverfahren ist, wie die Ökonomen Friedrich August von Hayek und Joseph Schumpeter gezeigt haben, sondern eben auch, weil nur der Wettbewerb des Angebots der Vielfalt der Nachfrage gerecht werden kann.

Gewiss: Wettbewerb zwingt Konsumenten und Investoren, Arbeitnehmer und Arbeitgeber, aber auch Wähler und Stimmbürger zu oft schwierigen Entscheiden. Aber er ermöglicht zugleich überhaupt erst die Wahl zwischen Alternativen. Wo kein Wettbewerb herrscht, kann es keine Wahlfreiheit geben. Ältere Leserinnen und Leser mögen sich an das kommunistische China unter Mao erinnern, als man am Fernsehen Bilder sah, in denen das ganze Volk praktisch gleich gekleidet war. Das mag in grösstem Elend oder während Kriegen eine Möglichkeit sein, allen das Nötigste zum Überleben zu sichern, aber erstrebenswert ist das wohl für die wenigsten (obwohl es durchaus Romantiker gab, die das damals anders sahen). Deshalb möchte wohl niemand grundsätzlich auf Wahlfreiheit bei Konsumgütern wie Kleidern, Essen, Getränken, Möbeln, Autos oder Feriendestinationen, um nur wenige zu nennen, verzichten.

Nur Wettbewerb und Wahlfreiheit zusammen garantieren ein Angebot, das den Bedürfnissen der Menschen in ihrer Unterschiedlichkeit gerecht wird. Die Strassenbilder belegen das: Kleidung, Autos, Architektur, Geschäfte, Restaurants. Umso erstaunlicher ist eine merkwürdige Tendenz in der Gesellschaft, gerade in besonders zentralen Belangen die Wahlmöglichkeiten einzuschränken. So neigen Politik und Öffentlichkeit etwa im Gesundheitswesen ausgeprägt dazu, Markt und Wettbewerb eher abzulehnen oder sogar zu verteufeln. Ein jüngeres Beispiel dafür war die Volksinitiative «Für eine öffentliche Krankenkasse», die einen Ja-Anteil von fast 40 Prozent, in der französischsprachigen Schweiz sogar Mehrheiten erreichen konnte.

Eigentlich ist das grotesk, denn dass Leistungen effizient erbracht werden, wäre im Gesundheitswesen doch viel wichtiger als etwa bei der Produktion von Gummireifen. Die Suche nach Innovation ist im Gesundheitswesen ebenfalls bedeutsamer als praktisch irgendwo sonst. Und selbstverständlich gibt es auch im Gesundheitswesen unterschiedliche Nachfrageprofile. Wenn also der Wettbewerb tatsächlich jene segensreichen Wirkungen zeitigt, die ihm im allgemeinen zugesprochen werden, dann müsste er in einem so wichtigen Bereich wie dem Gesundheitswesen eher stärker gefördert werden als anderswo. Denn die Folgen mangelnden Wettbewerbs sind immer die gleichen: ungenügende Bedarfsgerechtigkeit und schwache Innovation. Beides nimmt man in Kauf, wenn man Einschränkungen des Wettbewerbs und der Wahlfreiheit akzeptiert – etwa durch Einführung einer Einheitskrankenkasse.

Die Argumente, die dafür ins Feld geführt werden, dass trotzdem gegen das Prinzip Wettbewerb verstossen wird, sind zahlreich. So wird etwa behauptet, bei der Gesundheit müsse die Leistung für alle gleich sein, Vielfalt sei also nicht erwünscht. Dabei gibt es natürlich, ohne Abstriche an der medizinischen Qualität, eine sehr diverse Nachfrage: ambulant oder stationär, mit Luxushotellerie oder rein auf die medizinische Funktionalität ausgerichtet und, in der Krankenversicherung, Verträge mit hoher Franchise (für risikoaffine Personen) bzw. Modelle, bei denen fast alles durch den Versicherer abgedeckt wird, sind einige Beispiele.

Ferner werden oft die Kosten des Wettbewerbs moniert. Viele Menschen stören sich daran, dass Wettbewerb notwendigerweise mit Kosten verbunden ist, nicht nur mit Werbekosten, sondern auch mit den Kosten der parallelen Suche nach besseren Lösungen. Im Rückblick kann man leicht sagen, dass man an der weniger guten Lösung erst gar nicht hätte herumstudieren müssen, dass man sich das hätte sparen können, aber im voraus weiss man das eben nicht. Innovation kostet, und zwar auch die unzähligen kleinsten Schritte der Verbesserung etwa in der Patientenbetreuung, in medizinischen Belangen, selbst in der Abwicklung der Versicherungsverträge. Das Argument, durch die Eliminierung des Wettbewerbs könne man Kosten sparen, stimmt höchstens in einer statischen Sicht. In einer dynamischen Welt wird das Argument der Sache nicht gerecht.

Ein weiteres Argument lautet, die Entscheide seien, gerade wenn es um die eigene Gesundheit und entsprechende Versicherungen gehe, zu schwergewichtig und zu schwierig. Die Konsumenten würden beispielsweise die Zukunft zu wenig gewichten und deswegen hier und heute falsche Entscheide treffen. Deswegen dürfe, ja müsse der weitsichtige und wohlmeinende Staat durch Einschränkung und Steuerung des Wettbewerbs die Menschen zu ihrem Besten sanft lenken – ganz besonders in allen Fragen der Gesundheit (und Krankheit).

Möglicherweise liegt der Wettbewerbsfeindlichkeit jedoch ein viel fundamentaleres psychologisches Charakteristikum der Menschen zugrunde, das sich einfach im Gesundheitswesen besonders ausgeprägt manifestiert: So sehr die Menschen Wahlmöglichkeiten schätzen, leiden sie zugleich unter diesen Möglichkeiten. Das von der «Qual der Wahl» stimmt eben gleichwohl.

Sich entscheiden fällt den meisten Menschen schwer. Nur schon, sich bewusst zu werden, was man will, ist oft nicht einfach. Vor allem bedeutet ja ein Entscheid für ein bestimmtes Produkt immer zugleich, auf etwas anderes zu verzichten. Die «Qual der Wahl» drückt also auch aus, dass die Befriedigung unserer Bedürfnisse in einer knappen Welt nie ohne Verzicht abgeht. Die Ökonomen nennen das Opportunitätskosten. Wenn man den Wellness-Urlaub im Berner Oberland verbringt, kann man ihn nicht gleichzeitig im Engadin verbringen. Und wenn wir im Gesundheitswesen höhere Leistungen möchten und dafür höhere Prämien bezahlen müssen, werden wir dafür bei etwas anderem Abstriche machen müssen. Deswegen kennen wir alle aus dem Alltagsleben die gelegentliche Erleichterung darüber, wenn einem der Mangel an Wahlmöglichkeiten einen Entscheid abnimmt, wenn eines von zwei interessanten Museen geschlossen ist und es daher weder Diskussionen in der Gruppe noch ein inneres Ringen um den optimalen Entscheid gibt. Mit Blick auf die Gesundheit ist das nicht wesentlich anders.

Irgendwie kommen darin auch eine gewisse Bequemlichkeit und ein Mangel an Selbstverantwortung der Bevölkerung zum Ausdruck. Entscheiden ist anstrengend, Wettbewerb ist unbequem, für die Anbieter, aber auch für die Nachfrager. Deswegen holen wir nicht nur selbst für banale Entscheide wie die Wahl des passenden Kleides den Rat einer Freundin ein. Wir neigen leider auch dazu, ganz froh zu sein, wenn einem der Staat mit einer Politik der Wettbewerbsverhinderung de facto Entscheide abnimmt, erst recht, wenn es um Schwieriges und Gewichtiges geht. Den Entscheid zwischen mehreren Automarken mag man bewältigen, den über eine Operation überlässt man oft zu leichtfertig den Experten bzw. akzeptiert, dass es nur eine Meinung und nur ein Angebot gibt – eine bedenkliche Haltung.

Immerhin gibt es einen Hoffnungsschimmer: Bei der Partnerwahl, die noch schwieriger, vor allem aber für ein geglücktes Leben noch entscheidender ist als jene zwischen zwei Versicherungsangeboten, zwischen mehreren Ärzten oder zwischen verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten, möchten die meisten dann doch nicht auf die eigenen Wahl- und Entscheidungsmöglichkeiten verzichten. Das ist gut so. Aber man sollte sich konsequenterweise überlegen, ob Wahlfreiheit in anderen wichtigen Belangen wie der schulischen Bildung, der Altersvorsorge oder dem Gesundheitswesen nicht ebenso angebracht wäre und daher gestärkt werden sollte.


Gerhard Schwarz
ist Direktor des Think Tanks Avenir Suisse.