Der Weg zu einem Leistungsmarkt im Interesse der Patienten

Gute Qualität zu erschwinglichen Preisen: So lässt sich das Ziel des schweizerischen Gesundheitswesens umreissen. Was bereits beim Handel mit Kleidern, Skis oder Waschmitteln Herausforderungen schafft, ist ungleich schwieriger in einem System, das weitgehend staatlich administriert ist und in dem verschiedene Akteure wie Kantone, Krankenkassen, Patienten zur Kostenübernahme beitragen müssen.

Unser Gesundheitswesen ist kompliziert. Nur wenige überblicken seine zahllosen Mechanismen, die oft in gegenläufige Richtungen wirken. Es ist ja schon eine anspruchsvolle Aufgabe, das System zu verwalten – geschweige denn, es weiterzuentwickeln. Um Vorschläge, die dazu dienen können, soll es in diesem Text gehen.

Häufig hört man, dass es ja «nur» darum gehe, gute Qualität zu erschwinglichen Preisen zu garantieren. Wenn ich diese Aussage höre, antworte ich mit einem Zitat aus Goethes «Iphigenie auf Tauris»: «Du sprichst ein grosses Wort gelassen aus.» Denn auf die Nachfrage, wie gute Qualität und erschwingliche Preise zu erreichen seien, bekommt man oft nur Allgemeinplätze zu hören.

Fakt ist, dass die Schweiz über ein sehr gutes Gesundheitswesen mit guter Versorgungsqualität, hoher Versorgungsdichte und kurzen Interventionszeiten verfügt.

Fakt ist, dass unsere Bevölkerung immer älter wird. Das führt zu einem Kostenanstieg, der sich in den Krankenkassenprämien niederschlägt.

Fakt ist, dass wir alle ein innovatives Gesundheitswesen wollen. Das kostet Geld. Die Gesundheitskosten in unserem Land werden also weiter ansteigen. Es sei denn, wir bauten Leistungen ab. Aber wer will das schon?

Wer behauptet, man könne unsere Gesundheitskosten bei gleichbleibender Qualität senken, betreibt Wunschdenken, nicht Gesundheitspolitik. Was machbar ist und ein wichtiges Ziel sein muss: den Kostenanstieg stark bremsen.

Der Kostenanstieg kann gedrosselt werden, ohne dass die Qualität darunter leidet. Dazu gibt es mehrere Möglichkeiten:

– Wir leisten uns seit Jahren den Luxus eines Systems mit unglaublich hoher Versorgungsdichte und erheblicher Ineffizienz. Studien belegen, dass Ineffizienz im schweizerischen Gesundheitswesen und der «Moral Hazard» (unnötiger Konsum von Leistungen) jedes Jahr Milliarden von Franken verschlingen. Dokumentiert ist dies beispielsweise in der im Dezember 2012 publizierten Studie «Effizienz, Nutzung und Finanzierung des Gesundheitswesens» der Akademien der Wissenschaften Schweiz.

– Wir leisten uns ein System, das kaum Anreize für effizientes Handeln und kaum Fokussierung auf ein gesundes Kosten-Nutzen-Verhältnis schafft. Ebenso wenig wird ineffizientes Handeln sanktioniert.

– Wir leisten es uns, durch laufende Gesetzesrevisionen am Gesundheitswesen «herumzudoktern», anstatt bestehende Gesetzesgrundlagen richtig umzusetzen.

1996 hat der Gesetzgeber das Krankenversicherungsgesetz (KVG) in Kraft gesetzt. Es regelt den ganzen Bereich der gesetzlichen, obligatorischen Grundversicherung. Das Gesetz hat aber auch deutlich weitergehende Auswirkungen auf den Bereich ausserhalb der Grundversicherung. Das KVG sieht das Prinzip eines minimal regulierten Wettbewerbs vor, indem der Staat Rahmenbedingungen für die Akteure schaffen soll, um eine optimale Gesundheitsversorgung sicherzustellen. Kritiker behaupten seit Jahren, dieses Prinzip sei gescheitert, weshalb es mehr staatliche Eingriffe brauche. Zutreffend ist jedoch, dass das Prinzip eines minimal regulierten Wettbewerbs gar nie richtig gelebt worden ist. Hierzu nachfolgend mehr.

Erstes Fazit: wer dieses System weiterentwickeln will, muss es ganzheitlich und fachlich verstehen, frei von Partikularinteressen und der Verfolgung eigener politischer Ziele. Etatisten und Technokraten können das schweizerische Gesundheitswesen als Ganzes nicht weiterentwickeln, ebenso wenig wie laufende «Schraubereien» am System, die weder Visionen noch klaren Zielen folgen.

Gehen wir den Dingen auf den Grund.

Die Herausforderungen

Das System

Unser Gesundheitswesen hat sich in den letzten Jahrzehnten rasant verändert. Durch den medizinischen Fortschritt werden Menschen bei guter Lebensqualität immer älter. Älterwerden und Innovation kosten viel Geld.

Eine andere wichtige Veränderung hat mit der Informationsflut zu tun: Patienten sind heute besser über ihren Gesundheitszustand im Bilde und wollen noch besser informiert werden. Sie wollen Transparenz und die Möglichkeit, unter verschiedenen Behandlungsmethoden auswählen zu können. 

Wir alle

Wir sind bei der grossen Herausforderung unseres Gesundheitswesens angelangt – bei uns allen: Wenn wir krank sind, wollen wir die best- und raschestmögliche Gesundheitsversorgung – der Preis spielt dabei meistens keine Rolle. Die Versicherung übernimmt sie ja. Wenn wir wieder gesund sind, ärgern wir uns als Prämienzahler über den Kosten- und Prämienanstieg.

Die Politik

Das Gesundheitswesen ist in den vergangenen Jahren extrem verpolitisiert worden. Vor allem Milizpolitiker haben häufig nicht die Zeit, um sich das nötige Fachwissen anzueignen. Gleichzeitig, so mein Eindruck, haben Politiker häufig zu geringes Vertrauen in die Expertise von Fachleuten.

Natürlich ist die Kostenentwicklung in Parlament, Verwaltung und Gremien ein Thema. Im Bestreben, die Entwicklung der Krankenkassenprämien moderat zu halten, agieren Entscheidungsträger aber häufig mit einer kurzsichtigen Optik. Ich sehe wenig Mut zu langfristigen Veränderungen. Das schwächt die Innovationskraft des Systems erheblich.

Hinzu kommt eine durch politischen Druck verursachte, übertriebene Fehlervermeidungskultur, die das System vieler Entwicklungsmöglichkeiten beraubt. Es ist landläufig bekannt, dass Fehlervermeidungskultur in höchstem Mass innovationsfeindlich ist.

Ausserdem glauben viele politische Exponenten, «auf Nummer sicher» zu gehen, indem sie den staatlichen Einfluss auf das System immer weiter ausbauen. Zu selten stellen sie sich dabei die Frage, inwieweit sie durch ihre starke «Fürsorge» für das Gesundheitswesen und laufende Interventionen die Spannungen zwischen den Akteuren fördern, indem diese beispielsweise in Tarifverhandlungen darauf pokern, dass es der Staat dann schon für sie «richtet», wenn es zu keiner Einigung kommt.

Es ist ein Teufelskreis entstanden, in dem jede staatliche Intervention den Wettbewerb und die Handlungsfreiheit nicht nur im Rahmen des jeweiligen Eingriffs hemmt, sondern eine Signalwirkung weit darüber hinaus entfaltet.

Unbestrittenerweise meinen es fast alle Politikerinnen und Politiker gut mit unserem Gesundheitssystem und mit uns als Patienten. Aber guter Wille alleine reicht nicht. Es braucht politische Aktivitäten, die dem Willen des Volks und der Patienten entsprechen. Zudem ist es wichtig, dass sich Gesundheitspolitiker das Fachwissen selber aneignen oder Fachleute beiziehen und die betroffenen Akteure anhören.

Bund / Kantone

Im Jahr 2012 hat eine Bevölkerungsbefragung (Gesundheitsmonitor gfs.bern) ergeben, dass rund siebzig Prozent der Befragten ein überwiegend bis sehr stark marktorientiertes, wettbewerbliches Gesundheitswesen mit Wahlfreiheit wollen, hingegen nur rund zwanzig Prozent ein staatsorientiertes. Diesen Willen hat das Stimmvolk mit einer Mehrheit von rund 62 Prozent am 28. September 2014 bei der Ablehnung einer Einheitskrankenkasse bestätigt.

Dem steht die im Januar 2013 verabschiedete «Strategie 2020» des Bundesrates gegenüber. Darin ist nirgends von «Wettbewerb» oder «Wahlfreiheit» die Rede, der Fokus liegt auf staatlicher Steuerung. Der Bundesrat wertet seine eigene Strategie gleich selber aus. Dazu verteilt er Punkte an die einzelnen Stakeholder, die deren mögliche Einflussnahme auf den angeschobenen Strategieprozess quantifizieren. Der Befund ist deutlich: Bund und Kantone gibt er sechzig Punkte, den Leistungserbringern achtzehn, den Versicherern sieben und der Bevölkerung, den unmittelbar Direktbetroffenen, nur einen einzigen Punkt.

Auch auf kantonaler Ebene verfliessen die Verantwortlichkeiten. Immer noch haben die Kantone heikle Mehrfachrollen: etwa als Betreiber von Spitälern, Finanzierer von Leistungen eigener und anderer Spitäler, Planer des Angebotes und als Rechtsmittelinstanz in Tariffragen. Man stelle sich vor, im Fussball würde jemand den Meisterschaftsmodus und den Spielplan fixieren, wäre Präsident und Sponsor eines Vereins, dazu Sponsor einiger anderer Vereine in der gleichen Liga und obendrein Rekursinstanz bei Finanzstreitigkeiten. Klingt unmöglich, doch im Gesundheitswesen ist genau das eine Tatsache.

Die vom Gesetz vorgesehene Wahlfreiheit des Patienten, sich auf Wunsch auch in einem Spital ausserhalb seines Wohnsitzkantons behandeln zu lassen, wird immer noch in einigen Kantonen unterlaufen, indem lediglich zu tiefe, damit prohibitiv wirkende Zahlungen geleistet werden. Hier kann ein Patient die gesetzlich zugesicherte Wahlfreiheit nur durch Zuzahlungen aus der eigenen Tasche wahrnehmen.

Mittlerweile haben glücklicherweise einige kantonale Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren erkannt, dass sie zu viele Aufgaben gleichzeitig wahrnehmen. Selbst Befürworter des Föderalismus haben festgestellt, dass Mehrfachrollen und Interessenkonflikte bei den Kantonen eliminiert werden müssen. Allerdings ist bis jetzt nichts Konkretes unternommen worden.

Die Akteure

Versicherer, Spitäler, Ärzte, Apotheker, Labormediziner, Medizinaltechnik und die Pharmaindustrie – sie alle zeichnen sich durchwegs durch sehr hohe Fachkompetenz in ihrem Tätigkeitsbereich aus. Leider fehlt es nicht selten an einer ganzheitlichen Sicht auf das System sowie an der Bereitschaft, zugunsten langfristiger Lösungen von Partikularinteressen abzurücken. Das verhindert bisweilen Kompromisse im Sinne der Patienten und Prämienzahler und steht der Weiterentwicklung des Systems im Wege.

Man hat noch nicht überall erkannt, dass sich ein kurzfristiger Verzicht auf eine Partikularposition mittel- bis langfristig auszahlen kann.

Was tut der Staat?

In den vergangenen Jahren ist der Staat Herausforderungen und Problemen im Gesundheitswesen häufig mit Interventionismus begegnet, so zum Beispiel durch einen umverteilenden Eingriff in den Ärztetarif TARMED im Jahr 2013. Der Grundgedanke des Gesetzes wurde wiederholt verletzt, besonders der wettbewerbliche Aspekt.

Interventionen wie das Aufsichtsgesetz über die Krankenversicherer haben den Akteuren nicht nur Kompetenzen genommen, sondern sie faktisch ein Stück weit von der Verantwortung für das Gesundheitswesen und seine Weiterentwicklung entbunden.

Neben direkten Interventionen gab es diverse planerische Massnahmen, zum Beispiel den Zulassungsstopp für Ärzte. Die diesbezügliche Planung liegt von der Ausgestaltung her ungesund nahe bei der Planwirtschaft.

Weniger Kostendruck dank Effizienzsteigerungsmassnahmen

Ein bedeutender Teil des Kostendrucks könnte aus dem System genommen werden, wenn Akteure ihre Effizienz steigern.

Teile der Ärzteschaft behaupten, Effizienzsteigerungsmassnahmen gingen zulasten der Patienten, indem Behandlungs- und Betreuungszeiten abgebaut würden. Im Gegenteil soll die Effizienzsteigerung dazu führen, dass Patienten bei gleichbleibender Qualität rascher behandelt und unnötige medizinische Massnahmen vermieden werden. Ausserdem steht der Ärzteschaft dank Optimierung der Prozesse die nötige Zeit für die Behandlung der Patienten zur Verfügung.

Es müssen Anreize zur Effizienzsteigerung respektive Sanktionen bei ineffizientem Verhalten eingeführt werden. Hier besteht ein wichtiges Handlungsfeld für die Schaffung staatlicher Rahmenbedingungen.

Komplexe, langwierige und teure Zulassungsverfahren, die Wiederholung von Zulassungsverfahren von im Ausland bereits zugelassenen Medikamenten und anderen Medizinalprodukten sind ineffizient und hemmen die Innovation.

Patientensicht statt staatlicher Planung

Staatliche Planung im Gesundheitswesen ist ein etatistisches, technokratisches Vorgehen. Erfahrungen aus anderen Staaten und aus unserem Gesundheitswesen haben gezeigt, dass staatliche Planung der falsche Weg ist.

Versicherer müssen künftig die Rolle als «Treuhänder der Versicherten» wahrnehmen. Hierzu sollte die Rolle der Versicherer gestärkt werden. Im Rahmen der Aufsichtsgesetzgebung tut der Bund indes das Gegenteil.

Statt neue Planungsinstrumente zu erarbeiten, könnte der Bund seine Energie darauf verwenden, das Instrument der Wirtschaftlichkeitsprüfung so auszugestalten, dass es erfolgreich umgesetzt werden kann und die Leistungserbringung nach den Kriterien «Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit» des KVG beurteilt wird.

Qualitätssicherung und Qualitätsdaten

Das schweizerische Gesundheitswesen ist qualitativ hochstehend. Gleichzeitig fehlt es an Anreizen für ein qualitätsorientiertes Verhalten oder an Sanktionsmöglichkeiten bei ungenügender Qualität. Die Qualität könnte also besser werden, ohne dass die Kosten in die Höhe schiessen. Dazu beitragen würden einheitliche Vorgaben zur Qualitätssicherung im ambulanten Bereich. Weil diese derzeit fehlen, können keine vergleichsfähigen Qualitätsdaten erhoben werden, anhand derer Patienten die Leistungserbringer untereinander vergleichen und in einem transparenten, wettbewerblichen System den Arzt, Physiotherapeuten et cetera ihrer Wahl ermitteln können.

Hier könnte der Bund seiner Kernaufgabe zur Bestimmung von Rahmenbedingungen in einem wichtigen Bereich nachkommen. Passiert ist aber seit Jahren nichts.

Kritiker behaupten, die Patienten hätten in einem System mit solidarischer Grundversicherung kein Interesse, den Leistungserbringer mit dem besten Kosten-Nutzen-Verhältnis auszuwählen. Solchen Einwänden ist mit einer rhetorischen Frage zu entgegnen: Müssen nicht auch bei den Patienten stärkere Anreize für ein kostenbewusstes Verhalten geschaffen werden?

Fazit

Das Krankenversicherungsgesetz von 1996 sieht einen minimal regulierten Wettbewerb im Gesundheitswesen vor. Dieser hat bis heute aber nicht stattgefunden. Statt die richtigen Rahmenbedingungen für einen funktionierenden Wettbewerb zu schaffen, hat der Staat den Wettbewerb durch zu starke Eingriffe ins System behindert. Gleichzeitig hat er damit die Akteure weitgehend von ihrer Verantwortung für das System entbunden. Schlimmer noch: falsche Anreize haben Möglichkeiten geschaffen, das zu umgehen, was zu einem funktionierenden Wettbewerb integral dazugehört – das «Survival of the fittest». Im heutigen schweizerischen Gesundheitswesen «überleben» nicht nur jene Akteure, die gute Qualität zu erschwinglichen Preisen erbringen, sondern auch jene, die die systemischen Mängel zu nutzen verstehen.

Es ist an der Zeit, dem Wettbewerb eine Chance zu geben. Es müssen Rahmenbedingungen geschaffen werden, die die Patienten in die Verantwortung einbeziehen und sie bei der Auswahl des Behandlungsangebotes – gestützt auf transparente Kriterien – mitwirken lassen.

Wir dürfen unsere Bevölkerung nicht unterschätzen. Sie ist in der Lage, mehr Verantwortung für ihre Gesundheitsversorgung zu übernehmen. Die Rahmenbedingungen dafür müssen aber stimmen. Es ist mit Anreizen möglich, Patienten stärker in die Mitverantwortung für die von ihnen verursachten Gesundheitskosten zu nehmen. Es zeugt von mangelndem Vertrauen in unsere Bevölkerung, wenn man behauptet, dies sei unmöglich.

Um Qualität, Effizienz, Einsparungen und Wettbewerb sicherzustellen, braucht es weder staatlichen Interventionismus noch staatliche Planung. Es braucht ein System der richtigen Anreize und Rahmenbedingungen.

Die so erreichte Entkrampfung des Systems würde mehr Raum für Innovationen zum Besten der Patienten schaffen.

Es ist aber auch unrichtig, dem Staat die ganze Schuld an der Zurückdrängung des Wettbewerbs zu geben. Auch die Akteure – vor allem Versicherer und Leistungserbringer – müssen ihren Beitrag dazu leisten, sich «wettbewerbswürdig», kompromiss- und verhandlungsbereit erweisen. Sie müssen mit Verständnis und Fachwissen für das ganze System am Wettbewerb teilnehmen und zugunsten von langfristigen Lösungen von ihren Partikularinteressen abrücken.

Etatisten, Technokraten, innovationsfeindliche Fehlervermeider und Personen, die ohne Vision und klare Ziele an unserem Gesundheitswesen «herumschrauben» wollen, sollten nicht mehr darauf einwirken dürfen.

Leider vermag die Strategie «Gesundheit 2020» des Bundesrates diese Anforderungen nicht zu erfüllen. Es braucht deshalb eine neue Strategie mit klaren Zielen und Visionen, die konsequent über einen längeren Zeitraum verfolgt wird. Nur so gelingt es, das Vertrauen der Bevölkerung, aber auch der Politik in unser Gesundheitswesen zurückzugewinnen. Die Lösung dazu liegt seit bald zwanzig Jahren vor unseren Augen im Krankenversicherungsgesetz verankert: minimal regulierter Wettbewerb. Er muss «nur» richtig umgesetzt werden.

Andreas Faller
ist Berater im Gesundheitswesen, selbständiger Rechtsanwalt und Geschäftsführer des «Bündnisses Freiheitliches Gesundheitswesen». Er war Leiter des Direktionsbereiches Kranken- und Unfallversicherung im Bundesamt für Gesundheit.