Der Siegeszug der Klinik

«Abgesondert und doch nicht all zu ferne von der Stadt, auf dem sogenannten Schönhausgute, dem Uetliberge gegenüber, mitten unter grünenden Auen und blumigen Gartenanlagen, frei und erhaben, eine Zierde der Stadt und des Kantons, liegt das Kantonal-Krankenhaus zu Zürich, den Fremden von Ferne verkündend, dass hier eines der herrlichsten Denkmäler zum Wohle und zur Ehre der leidenden Menschheit aufgeführt wurde! Schwerlich dürfte das Züricher Kantonal-Krankenhaus in Bezug auf Lage und äussre Form von irgendeinem Krankenhause übertroffen werden.» Mit diesen Worten lobte Joseph Dietl, der berühmte österreichische Arzt, Pathologe, Bädertherapeut, Hochschullehrer und Politiker, das Kantonsspital Zürich im Jahr 1853. Tatsächlich kann das Zürcher Kantonsspital, das von 1837 bis 1842 errichtet wurde, als das bedeutendste Schweizer Krankenhaus der Biedermeierzeit bezeichnet werden. Es wurde schon bald zu einem Mekka der Krankenhausexperten im gesamten deutschsprachigen Raum. Wie kam es dazu, und welchen Einfluss hatte der Bau auf die Spitallandschaft der Schweiz?

Die ersten Schritte

Etwas später als in Frankreich setzte um 1810 im deutschsprachigen Raum eine für das Krankenhaus eigene bauliche und strukturelle Entwicklung ein, die sich an den in Zürich, aber auch in Bamberg und München geschaffenen Modellen orientierte. So hatte das Krankenhaus nicht nur höchste Ansprüche an räumliche Funktion und an Flexibilität zu erfüllen, sondern neben gesundheitspolitischen, gesellschaftlichen und ärztlichen Überlegungen in steigendem Masse auch hygienische Anforderungen zu erfüllen.

Zu diesem Zeitpunkt verfügte insbesondere die Abtrennung von Infektionskrankheiten bereits über eine lange Tradition. Schon im Mittelalter findet man unterschiedliche Absonderungshäuser für Lepra-, Pest- und Syphiliskranke. In Luzern beispielsweise sind in der Renaissancezeit nicht weniger als fünf Hospitaltypen nachweisbar. Neben den Absonderungsspitälern entstanden jedoch an verschiedenen Orten auch Spitäler nur für heilbare Kranke, wie etwa 1531 in Bern. Generell war der Unterhalt solcher Einrichtungen im Sinne praktizierter christlicher Barmherzigkeit grösstenteils von religiösen Ordensgemeinschaften übernommen worden, oftmals auch unterstützt durch offizielle Stadtärzte. Viele Hospitäler degenerierten jedoch mit der Zeit zu reinen Pfründneranstalten oder zu multifunktionalen Sammellagern für alle Randständigen und waren Armen- und Invalidenhaus, Kranken- und Irrenanstalt in einem. In der Bevölkerung genossen diese Einrichtungen deshalb nur wenig Vertrauen, und wer es sich irgendwie leisten konnte, liess sich privat behandeln. Als eigentliche Armenspitäler konnten sie den gewachsenen Ansprüchen je länger, desto weniger genügen. So entstand im Laufe des 18. Jahrhunderts eine Reihe von Allgemeinen Krankenhäusern, allen voran die Charité in Berlin im Jahr 1727, die u.a. vom Neubau des Inselspitals in Bern (1718–1724) inspiriert worden war. Doch auch im Zeitalter des aufgeklärten Absolutismus hatten die Krankenhäuser immer noch den Charakter von Armenanstalten. Zudem wiesen sie teilweise katastrophale hygienische Verhältnisse auf, was auf den mangelnden Einfluss der Ärzte auf den Betrieb zurückzuführen war. Es brauchte also tiefgreifendere Veränderungen.

Axel Hinrich Murken, Professor und langjähriger Direktor des Instituts für Geschichte der Medizin und des Krankenhauswesens am Universitätsklinikum Aachen, hat es deutlich formuliert: Zum Ende des 18. Jahrhunderts kam es zur entscheidenden Wende in der Medizin, als das Spitalwesen radikal verändert wurde und die moderne, von den ärztlichen Praxen abgekoppelte Klinik entstand. Seit der Biedermeierzeit betrieb man in den Allgemeinen Krankenhäusern stationäre Krankenpflege, diese wurde mit medizinischer Forschung und ärztlicher Ausbildung gekoppelt und der Boden für die Differenzierung der Klinischen Medizin bereitet. Im Laufe der Zeit bildeten sich neben den klinischen Hauptfächern weitere Disziplinen aus, die sich zu selbständigen klinischen Einheiten herausbildeten – wie etwa die Augenheilkunde, die chirurgische Orthopädie, die Psychiatrie, die Röntgenologie, die Tuberkulose, die Kinderheilkunde, die Dermatologie oder die Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde. Dies alles ermöglichte den überaus erfolgreichen, bis heute anhaltenden Siegeszug der Klinischen Medizin; denn ob Rückgang der Säuglingssterblichkeit oder Anstieg der durchschnittlichen Lebenserwartung – beides lässt sich ihr in hohem Masse zuschreiben.

Bereits Ende der 1780er Jahre hatte sich die Expertise der Ärzte erfolgreich durchgesetzt, wenn es um die Neuentwicklung von Allgemeinen Krankenhäusern ging. Die medizinische Forschung verlagerte sich von der Arztpraxis immer mehr in diese Institutionen, nachdem mit der Französischen Revolution und in der darauffolgenden Ära Napoleons in den Pariser Hospitälern die eigentliche Krankenhausmedizin ins Leben gerufen worden war. Nirgends konnte man den Ansprüchen der naturwissenschaftlichen Medizin mit ihren neueingeführten diagnostischen Verfahren besser gerecht werden und diese in die Praxis umsetzen als in den Krankenhäusern: Diagnose und Therapie der Krankheiten konnten hier tagtäglich am Krankenbett kontrolliert und wenn nötig auch revidiert werden, gleichzeitig eigneten sich die Krankenhäuser im Sinne des «Bedside Teaching» als bestens geeignete Unterrichtsstätten für Ärzte. Deshalb schlug um 1800 auch die Geburtsstunde der Universitätsklinik. Entscheidend für diese Entwicklung war, dass sich in den pathologischen Abteilungen gleichzeitig eine systematische Untersuchung von Leichnamen entwickelte.¹

Vorreiter in Europa

Ab den 1830 Jahren waren in der Schweiz in fast allen Kantonen Landspitäler eingerichtet, wie die Historikerin Ingrid Müller-Landgraf in ihrem Beitrag zur neueren Spitalgeschichte im Historischen Lexikon der Schweiz aufzeigt. Sogenannte «Notfallstuben» mit Betten für nicht transportierbare Kranke, die sich einige Gemeinden teilten, wurden vom Staat teilweise zu Kreis- und Bezirksspitälern ausgebaut. Bis 1870 gab es etwa 60 solcher Spitäler, danach setzte mit dem aufkommenden Wohlstand und dem zunehmenden Erfolg der klinischen Medizin eine Gründungs- und Bauwelle ein, die bis 1930 anhalten sollte. In dieser Zeit stieg die Zahl der Allgemeinkrankenhäuser auf mehr als 190. Grössere Aufgaben wurden den Regionalspitälern übertragen. Um 1900 unterhielt nahezu jeder Kanton ein gewöhnlich im Kantonshauptort gelegenes Kantonsspital. In den Universitätsstädten wurden die Kantonsspitäler mit Lehrkliniken, Laboratorien und Forschungsinstituten ausgerüstet.

Bereits in der Aufklärungszeit weit vorangegangen war der Schweizer Orthopäde Jean-André Venel (1740–1791), der durch seine orthopädische Privatklinik in Orbe von 1780 zu einem Vorläufer des privaten Krankenhauswesens wurde. Dieses sollte sich insbesondere seit der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts für die fortschrittliche Differenzierung der Medizin in klinische Disziplinen äusserst segensreich für die Patientinnen und Patienten auswirken. So hat Axel Hinrich Murken deutlich darauf hingewiesen, dass sich ohne solche Fachkliniken die Augenheilkunde, die Orthopädie oder die Kinderheilkunde wahrscheinlich wesentlich langsamer entwickelt hätten.

Der bedeutendste Schweizer Krankenhausbau, das 250 Betten umfassende Zürcher Krankenhaus, konnte 1842 auf einem weiten Areal am Stadtrand in Betrieb genommen werden. Man schuf – kennzeichnend für die neue klinische Medizin – einen weiträumigen Operationstrakt. Krankenhausexperten lobten damals die zentrale Lage des halbkreisförmigen Operationsraumes im Mittelteil auf der Nordseite des langgezogenen, klar gegliederten Gebäudetraktes. Der Operateur erhielt sowohl von oben als auch von den Seiten Licht. Rechts und links waren Zimmer angelegt, in denen die Kranken nach der Operation überwacht werden konnten. Die Krankensäle hingegen lagen nach Südwesten. Bemerkenswert war zudem die separate Erstellung eines Infektionshauses.

Von diesem Vorbild inspiriert wurden in der Folge der Neubau für die Diakonissenanstalt Bethanien in Berlin (1845–1847), das Allgemeine Krankenhaus in Bremen (1849–1851) und das Einwohnerspital von Winterthur (1876). Selbstverständlich lag auch bei letzterem der Operationstrakt im Mittelbau an der Nordseite. Auf jedem Flügel befand sich zudem ein Zwischengang. In diesen Zwischengängen hatte man drei Funktionszonen eingerichtet: ein Badezimmer, zwei Toiletten, die von den angrenzenden Krankenzimmern zugänglich waren, und nach aussen ein Wärterzimmer. Dieses beispielhafte, nach eindeutigen hygienischen Gesichtspunkten umgesetzte bauliche Konzept war 1789 zum ersten Mal in Bamberg verwirklicht worden. In der Folge war es auch in Fulda (1806–1810) und schliesslich in Zürich und Bremen – wo es zur höchsten Blüte entwickelt wurde – umgesetzt worden.

Die Bamberger Krankenanstalt bildete insofern einen Markstein, als man mit diesen Zwischengängen besondere sanitäre Einrichtungen für die direkte Beseitigung von Fäkalien und Abfällen aus den Krankenzimmern geschaffen hatte. Diese weitreichende sanitärhygienische Entscheidung galt bis in das ausgehende Biedermeier in ganz Mitteleuropa als nachahmenswert.²

Solche Massnahmen waren auch dringend erforderlich, da oftmals katastrophale hygienische Zustände zum Verruf des Krankenhauses der damaligen Zeit ganz wesentlich beitrugen. So gewannen die Allgemeinen Krankenhäuser in der Bevölkerung nur sehr langsam an Vertrauen. Die damaligen Krankenhäuser hatten den Ruf von Armenanstalten, die wohlhabenden Schichten sollten es noch bis zu Beginn des 20. Jahrhunderts vorziehen, sich zu Hause behandeln zu lassen. Seit 1780 waren die hygienischen Massnahmen deshalb intensiviert worden – vor allem in Form von grossen Aussenfenstern und Oberlichtern über den Flurtüren. Zugleich waren Luftreinigungsverfahren wie die Ausräucherung eingeführt worden. Mit solchen Lüftungseinrichtungen hatte man gehofft, den Hospitalismusgefahren – den grassierenden «Lazarettfiebern», von denen grosse kompakte Krankenhäuser wie Basel, Berlin, Hamburg und München heimgesucht worden waren, und einer manchmal über 15 Prozent liegenden Sterblichkeit – vorbeugen zu können.

Die im Krankensaal geforderte hohe Luftzirkulation zur Vermeidung von schlechter Luft und den durch sie verursachten Luftinfektionen verlor jedoch vor dem Hintergrund der sich nun etablierenden Bakteriologie allmählich an Bedeutung. So war man spätestens mit der Entwicklung der Antisepsis seit 1867 und der Asepsis um 1886 in der Lage, ausreichende desinfizierende Massnahmen in jedem Gebäude durchzuführen. 1868 führte der Gynäkologe Johann Jakob Bischoff, nachdem er im Jahr zuvor die Leitung der neuen geburtshilflichen Klinik am Kantonsspital Basel übernommen hatte, die Desinfektion mit Karbolsäure ein. Im Kampf gegen das Kindbettfieber übertrug er die Idee der Infektionsverhütung des Engländers Joseph Lister auf die Geburtshilfe und bahnte so der geburtshilflichen Asepsis den Weg. Und der deutsche Bakteriologe und Nobelpreisträger Robert Koch hatte 1878 bewiesen, dass die gefürchteten Wundfieberepidemien nicht in erster Linie durch Luftinfektionen, sondern durch Kontaktinfektionen hervorgerufen wurden – verursacht durch die untersuchenden Hände der Ärzte und die unsauberen Verbandmaterialien.

Wegweiser Chirurgie

Die allgemeine Einführung der Antisepsis liess ein klinisches Fach seit 1870 ganz besonders erstrahlen: die Chirurgie. Erkrankungen wie z.B. Blinddarm- oder Gallenblasenentzündungen, deren Operation zuvor mit einem hohen Sterberisiko verbunden war, gehörten nun mehr und mehr zum erfolgreich zu bewältigenden Klinikalltag. Diese zuvor kaum voraussehbaren Erfolge der praktischen Medizin veränderten die Einstellung immer breiterer Gesellschaftsschichten zum Krankenhauswesen. Unter dem Eindruck der weissen Kittel der Ärzte und Schwestern, sauberer, desinfizierter Operationssäle, speziell konstruierter Krankenhausmöbel und strengster Hygieneregeln rückten die Krankenhäuser – und parallel dazu auch die Chefärzte – in das allgemeine bürgerliche Interesse. Die hervorragendsten Vertreter der damaligen Chirurgenschaft – wie etwa Theodor Kocher, der 1872 zum ordentlichen Professor für Chirurgie an der Universität Bern berufen worden war und 1909 als erster Chirurg den Medizinnobelpreis erhielt – errangen bald das Ansehen von «Halbgöttern in Weiss». Allerdings: nur in Anstalten, in denen aufgrund einer strengen Hierarchie die neuen Desinfektionsmethoden mit aller Konsequenz überwacht wurden, konnte das gefürchtete Lazarettfieber auch tatsächlich in den Griff bekommen werden. In dieser Hinsicht berühmt-berüchtigt und erfolgreich war insbesondere Ferdinand Sauerbruch, der ab 1910 als Professor für Chirurgie an der Universität Zürich und ab 1918 in München und Berlin operierte und den preussischen Kasernenhofton in den Operationssaal einführte.

Im letzten Drittel des 19. Jahrhunderts setzte sich bei den Spitalneubauten, in der Schweiz insbesondere beim 1884 neueröffneten Inselspital in Bern, das Pavillonsystem durch. In einer Grünanlage gruppierten sich mehrere alleinstehende Gebäude mit verschiedenen Funktionen: Kliniken, Isolationshaus, Verwaltungs- und Wirtschaftsbauten. Spätestens seit der Jahrhundertwende drängte es sich jedoch auf, angesichts der Zunahme der sanitärtechnischen Einrichtungen, biomedizinischen Apparate und der weiteren Differenzierung der klinischen Fächer aus wirtschaftlichen und personaltechnischen Gründen eine zentralistische Krankenhausplanung zu etablieren. Der inzwischen weit entwickelte Stand der Aufzugstechnik bot zudem die Möglichkeit, die weiten Horizontalwege durch kürzere, vertikale Verbindungen zu ersetzen. Damit machte man den Weg für kompakte Hochkrankenhäuser frei, der in der Schweiz jedoch wesentlich behutsamer ausfiel als etwa in den USA oder in Deutschland. Wie beispielsweise der Neubau des Bürgerspitals Basel von 1939–1945 zeigt, wurden dezentrale Strukturen teilweise nach funktionalen und hygienischen Aspekten erhalten. Ein hochgeschossiger Bettentrakt wurde mit einem Behandlungsgebäude und einem Infektionshaus verbunden. Alle Krankenzimmer waren nach Süden gelegen, und das oberste Stockwerk für die Privatpatienten hatte zusätzlich grosse Veranden. Und auf dem Dach waren Sonnenterrassen angelegt. Dieses Modell sollte für den Krankenhausbau der Schweiz in den 1950er und 1960er Jahren charakteristisch werden.

Die Vielfalt der heute bestehenden Strukturen und baulichen Konzeptionen des Krankenhauses in der Schweiz – von den Bezirksspitälern über die Kantonsspitäler bis zu den Universitätskliniken – ist also in den vergangenen 200 Jahren entstanden. Noch nie arbeitete die Klinische Medizin leistungsfähiger und effizienter als heute, und noch nie war das Umfeld der Patientinnen und Patienten in den Krankenhäusern komfortabler. Allerdings resultierten auch noch nie derart hohe Kosten und Subventionen aus diesem Angebot. In jüngster Zeit wurden deshalb neue Regeln der Spitalfinanzierung in Kraft gesetzt, die die Wirtschaftlichkeit fördern sollen. So markant die Umsteuerung des Systems aber auch ausfallen mag: am bisherigen Siegeszug der klinischen Medizin und der damit einhergehenden, stetigen Verbesserung unserer Lebensqualität ändert das nichts.

1 In seinem Werk «Die Geburt der Klinik» sah der französische Philosoph Michel Foucault darin die Zeichen einer Entzauberung, eines neuen rationalen Umgangs mit Krankheit und Tod: «Es ist von entscheidender und bleibender Bedeutung für unsere Kultur», schrieb Foucault, «dass ihr erster wissenschaftlicher Diskurs über das Individuum seinen Weg über den Tod nehmen musste.» Auf dieser Grundlage wurde die Krankheit nicht mehr als das Unheil schlechthin angesehen, sondern als ein Komplex von Symptomen, den der Arzt bekämpfen konnte.