Das Resultat zählt

Die Medizin in der Schweiz ist zwar teuer, aber die Qualität ist sehr gut – so lautet wohl die gefühlte allgemeine Einschätzung. Während die hohen Kosten eine messbare Tatsache sind, soll uns die angeblich hohe Qualität etwas über den Schmerz des hohen Preises hinwegtrösten.

Die im Gesundheitswesen involvierten Parteien, Spitäler, Krankenkassen, Verbände, medizinischen Fachgesellschaften, Bund, Gesundheitsdirektoren und Kantone – sie alle stellen selbstverständlich den Patienten ins Zentrum ihrer Bemühungen. Trotzdem sei aber die kritische Frage erlaubt: Ist die medizinische Versorgung wirklich von so hoher Qualität? Und erzielen die vielen Vorgaben der Behörden den entsprechenden qualitätssichernden Nutzen? Mit diesen wird ein höchst komplexer Problemkreis angesprochen. Denn nicht nur die  Sicherung von Qualität, auch deren Erfassung und Beurteilung im Schweizer Gesundheitswesen erweisen sich als schwierig. Doch wollen wir uns deshalb davon abhalten lassen?

Das üblicherweise in der Schweiz verwendete Qualitätskonzept beruht auf drei Pfeilern: Strukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität. Darunter sind – stark verkürzt – die folgenden Aspekte zu verstehen: Die Strukturqualität beinhaltet unter anderem bauliche und medizintechnische Infrastruktur sowie Kompetenzen und Fähigkeiten des Personals. Die Prozessqualität umfasst die Aktivitäten sämtlicher klinisch und administrativ tätigen Mitarbeiter zur Erbringung aller am Spital angebotenen Leistungen. Die Ergebnisqualität erfasst den durch die medizinischen Aktivitäten erreichten Effekt auf die Gesundheit des Patienten. Letztere hat den unmittelbarsten Bezug zum Patienten; entsprechend sollte die Globalqualität des helvetischen Gesundheitssystems unbedingt die Ergebnisqualität als relevante und aussagekräftige Grösse einschliessen.

Erstaunlicherweise gibt es in der Schweiz aber wenig verwertbare Kennzahlen zur Ergebnisqualität, sei dies, weil die vergleichbare Erhebung komplex ist, sei es, weil sich Ärzte mit solchen Vergleichen schwer tun. Stattdessen versuchen staatliche Regulatoren durch ständig zunehmende Vorgaben im Bereich von Strukturen und Prozessen Einfluss zu nehmen; Krankenkassen, medizinische Fachgesellschaften und Zertifizierungsinstitute folgen diesem Trend. Offensichtlich geht das medizinische Establishment von einer engen Ursache-Wirkungs-Korrelation zwischen Struktur- und Prozessvorgaben einerseits und guter Ergebnisqualität andererseits aus. Nur: überprüft wird dies selten. Dieser Mangel überrascht nicht nur, er lässt auch den Verdacht aufkommen, dass die Struktur- und Prozessvorgaben nur vordergründig zur Qualitätsverbesserung gedacht sind (man prüft den Effekt ja nicht). Wie oft in anderen Bereichen ist auch hier eine «Hidden Agenda» am Wirken: Mein Verdacht ist, dass es mehr oder weniger heimlich um das Lenken von Patientenströmen in die grossen Spitäler geht, deren Vertreter in den Expertenkommissionen von Bund und Kantonen sitzen.

Struktur- und Prozessvorgaben überborden

Der Katalog mit Struktur- und Prozessvorgaben wird immer umfangreicher. Auf Kantonsebene haben die Handbücher mit den Bedingungen zur Vergabe von einzelnen Leistungsaufträgen einen Umfang angenommen, der nur noch bedingt zu bewältigen ist (Zürcher Spitalplanungs-Leistungsgruppenkonzept). Die Ausbildungspflicht von Spitälern und Heimen beschränkt sich zudem nicht mehr ausschliesslich auf die Anzahl Auszubildende, sondern wird mittlerweile detailliert bis auf die Anzahl der anzubietenden Praktikumswochen vorgegeben. Besonders heikel ist auch die Idee der kantonalen Bewilligungspflicht für medizinaltechnische Investitionen. Sie behindert nicht nur die Entwicklung, sondern zeigt akzentuiert den gefährlichen Interessenkonflikt, wenn der für die Bewilligung verantwortliche Kanton selber einen Mitbewerber betreibt.

Auf Ebene Gesundheitsdirektorenkonferenz ist man im Bereich der «hochspezialisierten Medizin» (HSM) ebenfalls sehr aktiv; zu Beginn dieser HSM-Ära ging es um seltene, wirklich hochspezialisierte Probleme, bei denen eine Zuweisung an entsprechend erfahrene Kliniken unumstritten war. Inzwischen sollen indes auch nichthochspezialisierte Bereiche, wie zum Beispiel Teile der ambulanten Krebsbehandlung, zum Bereich der  hochspezialisierten Medizin gezählt werden. Als Resultat müssen auch weniger anspruchsvolle Fälle umfangreiche Struktur- und Prozessvorgaben erfüllen. Und geradezu planwirtschaftlichen Einfluss will der Bund mit seinem Konzept «Gesundheit 2020» beispielsweise auf die Weiterentwicklung in der Medizin nehmen. So möchte er neue, innovative Verfahren vor deren Anwendung zukünftig durch die Mühlen einer Prüfungskommission schicken.

Mittlere und kleinere Spitäler geraten als Folge dieser stetig wachsenden Struktur- und Prozessvorgaben unter Druck, da sie – anders als die grossen Spitäler – gar nicht über die Ressourcen verfügen, um alle Bedingungen umzusetzen. Zudem verteuert sich das Gesundheitswesen unnötigerweise. Der geplante Effekt, Grosse noch grösser zu machen, ist aber kritisch zu betrachten, da Qualität in der Medizin nicht à priori die Konsequenz von Grösse ist. Die durch den Regulator in diesem Zusammenhang forcierte Einführung von minimalen Fallzahlen pro Klinik und Operationsbereich hat im Ausland – trotz Konzentration – nicht zu nachgewiesener Qualitätsverbesserung beigetragen. Im Gegenteil, es wurden  teilweise dramatische unerwünschte Nebenwirkungen registriert (vergleiche Kasten).

Warum also wird der Fokus auf Struktur- und Prozessqualität und nicht auf Ergebnisqualität gelegt? Zugegeben, die Ergebnismessung ist komplex und aufwendig. Die aktuell vorhandenen Daten stammen oft aus Erhebungen durch Selbstdeklaration (die Spitäler beurteilen und erfassen die Ergebnisse selber), die Datenqualität ist in der Regel beschränkt. Damit Daten vergleichbar werden, müssen sie zudem bezüglich Patientenrisiken bereinigt werden. Der Todesfall eines schwerkranken alten Patienten mit hohem Operationsrisiko kann in der Statistik nicht gleich bewertet werden wie jener eines jungen, gesunden Patienten mit niedrigem Risiko. Weil die Ergebnismessung also komplex ist, weicht man auf die Vorgabe und Prüfung von Strukturen und Prozessen aus. Kantone, Krankenkassen, medizinische Fachgesellschaften, Zertifizierungsinstitute – alle auditieren praktisch ausschliesslich Struktur- und Prozessqualität. Dies führt teilweise zu einem sich selbst perpetuierenden System mit laufend wachsenden Vorgaben, da die Kontingenz des Systems im Tagesgeschäft laufend Sonderfälle produziert, welche dann ebenfalls geregelt werden. Paradoxerweise führt diese stete Differenzierung nicht zur gewünschten Vereinfachung. Was wächst, ist nicht die Qualität, sondern die Komplexität, was erneute Regelungen erfordert.

Das Phänomen der Überregulierung ist aber nicht nur beim Staat sichtbar. Ähnliche Entwicklungen sind im Klinikalltag zu beobachten. Überraschenderweise fordern auch Mitarbeiter, dass sämtliche Fragen aus dem operativen Geschäft mittels interner Weisungen zu regeln sind. Dies führt zu einer schwer überschau- und nutzbaren Masse an Dokumenten (in unserer Klinik sind es mehrere Tausend!). Der Wunsch ist zwar nachvollziehbar, birgt aber die Gefahr des automatisierten oder programmierten Handelns. Was dabei verloren gehen könnte, ist die Fähigkeit zum situativen Reagieren auf Sonderfälle. Auch spitalintern muss man somit gut überlegen, wo überall interne Weisungen die praktische Arbeit anleiten sollen. Mitarbeiter sollen befähigt sein, zum Wohle der Patienten auch dann Lösungen zu finden, wenn die Anweisungen dazu nicht im Handbuch stehen. Freilich setzt das ein Vertrauensklima voraus, das zu selbstverantwortlichem Handeln motiviert und in Fehlern – ja, Fehler werden auch in der Medizin gemacht – einen Anlass erkennt, der in sich ein Potenzial zu einer echten Qualitätssteigerung birgt. 

Wahlfreiheit auch für Kliniken

Es ist eine fein auszutarierende Entscheidung, wo es Vorgaben des Regulators braucht und wo das Individuum selber entscheiden darf. Aus Kliniksicht ist bei der Art und Weise der Leistungserbringung grösstmögliche Freiheit zu gewähren. Wenn Bund und Kantone regulierende Vorgaben bezüglich einzelner Leistungsangebote machen, dann sollten Kliniken bei der Entwicklung breit vertreten sein. Die Kliniken sollen zudem primär anhand ihrer Ergebnisqualität gemessen werden, und nicht – wie oben dargelegt – allein aufgrund des Umsetzungsgrades von Struktur- und Prozessvorgaben. Bei der staatlichen Vergabe von Leistungsaufträgen hat die Ergebnisqualität als Entscheidungskriterium ausschlaggebend zu sein.

In Zukunft sollten sämtliche Parteien im Gesundheitswesen also deutlich mehr Gewicht auf die standardisierte Erhebung von Outcomedaten legen. Diese dienen nämlich Patienten und Spitälern, denn sie führen über Vergleiche und interne Analysen zu Verbesserungsmassnahmen und damit zu echten Qualitätssteigerungen. Wie diese Verbesserung erreicht wird (Struktur- und Prozessanforderung), ist im wesentlichen den einzelnen Leistungserbringern zu überlassen.

Es bleibt die Frage nach der Transparenz dieser Daten. Die Veröffentlichung von Ranglisten mit Qualitätszahlen kann unerwünschte Nebenwirkungen haben. An den Pranger gestellt gehören Praktiken, die aus Marketinggründen auf die Beeinflussung der Rangliste fokussiert sind. Wenn ein Patient künstlich für 31 Tage am Leben erhalten wird, um die Statistik der 30-Tage-Sterblichkeit nicht zu belasten, ist diese Praxis nicht nur ethisch verwerflich, sondern auch ein Beispiel für die Verschwendung von Ressourcen¹. Im Grunde sind Patienten und Spitäler in einer problematischen Beziehung verbunden. Die einen wollen eine unabhängige Bewertung, was die anderen zu dauernden Rankingverbesserungen animiert, die allenfalls gar nicht auf realer Qualitätssicherung beruhen. In den USA wird die Problematik teilweise entschärft, indem einzelne Qualitätsinstitute statt Spitalranglisten Einteilungen in Quintilen (Ein- bis Fünfsternspitäler) machen. Wettbewerb ist und bleibt für alle Beteiligten ein schwieriges und komplexes Unterfangen. Doch wiederum: wollen wir uns deshalb davon abhalten lassen?

Der Wille, hohe Qualität und ökonomische Effizienz durch Wettbewerb zu fördern, war auch der Grundgedanke des reformierten Krankenversicherungsgesetzes im Jahre 2012. Stattdessen entwickelt sich das Schweizer Gesundheitssystem in Richtung eines Dickichts von unzähligen Einzelvorgaben und Beschränkungen, die mehr einer Planwirtschaft statt einem klugen Anreizsystem gleichen. Wem hohe Qualität und die Effizienz der Leistung in der Medizin wesentlich sind, tut gut daran, im Interesse des Patienten Eigenverantwortung und Wettbewerb ins Zentrum zu stellen.

Martin Nufer
ist Internist und medizinischer Direktor der Luzerner Hirslanden-Klinik St. Anna, eines mittelgrossen Spitals mit Zentrumsfunktion.

¹ Beispielhafte Anekdote eines in den USA tätigen Kollegen.